2000中国石油炼化企业典型事故案例2000_石油钻井事故典型案例
2000中国石油炼化企业典型事故案例2000由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“石油钻井事故典型案例”。
2000-2016年
中国石油炼化企业典型事故案例汇编
2017年12月
前言
中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者
目录
2000年事故案例......................................................................................................................1 “4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.............................................................................8 “12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例....................................................................................................................11 “8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故.................................................................................................19 “10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例....................................................................................................................25 “2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故.............................................................................................32 “8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例....................................................................................................................47 “2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.............................................................................49
-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故.................................................................................................55 “10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例....................................................................................................................60 “7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故...................................................................................67 “12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例....................................................................................................................71 “2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故...................................................................................74 “3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故.............................................................................................78 “11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例....................................................................................................................81 “1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故.....................................................................................91 “7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故.....................................................................................97
-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例..................................................................................................................101 “2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例..................................................................................................................112 “1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故.....................................................................................116 “9.12”设计缺陷闪爆事故。.......................................................................................120 “11.06”违章检修仪表氢氰酸中毒事故.....................................................................122 2009年事故案例..................................................................................................................124 “3.14”盲目处理堵塞管线物体打击事故...................................................................125 “4.26”交底不清清扫带电设备触电事故...................................................................128 “5.12”违章进入带电区域清扫触电事故...................................................................132 “7.12”油罐严重腐蚀火灾事故...................................................................................135 “8.9”错误使用防护装备苯中毒事故.........................................................................137 2010年事故案例..................................................................................................................139 “1.7”罐区管线泄漏火灾爆炸事故.............................................................................140 “2.12”未采取防护措施冒险作业H2S中毒事故.......................................................147 “4.25”违章进入受限空间作业窒息事故...................................................................149 “6.29”清罐作业闪爆事故...........................................................................................154 “7.5”违反禁令作业高处坠落事故.............................................................................157 “7.7”跌落集水池淹溺事故.........................................................................................159 “7.16”输油管道爆炸火灾事故...................................................................................162 “8.8”擅自进入受限空间窒息事故.............................................................................167
-III-“11.28”污水提升池闪爆事故.....................................................................................171 2011年事故案例..................................................................................................................175 “1.19”阀门压盖脱出乙烷汽油泄漏闪爆着火事故...................................................176 “2.20”污油罐爆炸着火事故.......................................................................................179 “3.1”密封失效丙烯泵泄漏着火事故.........................................................................186 “3.3”不停机操作机械伤害事故.................................................................................188 “7.9”保温作业未系安全带高处坠落事故.................................................................190 “7.17”巡检踏翻平台板高处坠落事故.......................................................................194 “8.29”违章超速收油油罐爆燃着火事故...................................................................196 “9.2”未采取防护措施检查水封罐硫化氢中毒事故.................................................199 “9.23”吊装孔未隔离警示巡检坠落事故...................................................................202 “11.14”罐车脱轨侧翻车辆伤害事故.........................................................................206 2012年事故案例..................................................................................................................210 “1.5”违章操作放空管线闪爆物体打击事故.............................................................211 “1.7”管线冻裂火灾事故.............................................................................................218 “1.14”轴承密封失效泄漏火灾事故...........................................................................222 “5.16”分馏塔硫化亚铁自燃闪爆事故.......................................................................225 “5.25”抽芯机安装作业物体打击事故.......................................................................228 “6.29”水封系统设计缺陷硫化氢中毒事故...............................................................231 2013年事故案例..................................................................................................................233 “6.2”罐顶违章作业爆炸着火事故.............................................................................234 “11.20”屋顶敞口安全防护不到位高处坠落事故.....................................................243 “12.9”违规穿越铁路道口亡人事故...........................................................................246 2014年事故案例..................................................................................................................249 “1.3”清洗槽车闪燃事故.............................................................................................250 “1.12”机械密封失效泄漏着火事故...........................................................................255
-IV-“6.30”违章采样着火事故...........................................................................................259 “7.24”违章穿越防护栏杆高空坠落事故...................................................................263 “7.29”私乘货运电梯机械伤害亡人事故...................................................................267 “10.29”未采取防护措施进入人孔井窒息事故.........................................................270 2015年事故案例..................................................................................................................273 “1.21”违规翻越护栏遭起重机挤压亡人事故...........................................................274 “3.14”反应器换剂作业发生物理性气爆亡人事故...................................................278 “4.10”汽提塔塔底泵密封失效着火事故...................................................................282 2016年事故案例..................................................................................................................285 “3.5”踏步平台设计缺陷巡检人员冲出护栏高处坠落事故.....................................286 “11.2”违章作业被卷入给煤机亡人事故...................................................................292
-V-
2000年事故案例
-1-“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故
一、事故经过
2000年4月27日，前郭石化分公司聚丙烯装置正常运行，设备运行平稳，各工艺操作指标均正常，主要控制参数为：主剂：32千克/小时；进料：3.5吨/小时；第一反应釜（D—201）温度：68.5℃；压力：2.92兆帕。早8点，车间设备技术员在对装置进行巡检时发现第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞阀（VR2302）阀位导向键脱落，固定导向键的两个M6螺栓，一个丢失，一个断裂。交接班后，技术员将该阀存在的问题向车间主任进行了汇报，并提出要进行处理，车间主任表示同意。技术员找到当天副班班长落实任务，副班长安排造粒岗操作员和公用工程操作员配合处理该阀存在的问题。三人开始拆卸阀门（当时该阀处于全关状态）。在拆卸过程中，又有3名造粒岗操作员主动赶来参加。当卸下手轮螺母、手轮、定位螺钉及固定圆螺母后，柱塞同丝杠一起在釜内2.92兆帕压力作用下，突然向下窜至全开位置，圆螺母、止推轴承、中分限位环从支撑架内飞出，将正在作业的1名人员右手小手指表面擦伤。由于阀门结构原因，当时没有泄漏。约9点09分，事故发生，第一反应釜紧急泄料阀柱塞同阀门脱开，造成釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ50的阀孔中喷出，造成1人当场死亡，2人受伤。
二、事故原因
通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀门结构及工作原理，主要原因有以下几个方面：
（一）员工技术业务素质较低。近年来，一批生产实践经验较为丰富的老职工退休或离岗休养，新工人增多，一部分新入厂员工生产经验较少，技术业务知识不过硬，对事故应变能力不强。当柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，设备技术员和操作工人都没有意识到事故将要发生，而继续解体阀门，这就说明了我们的员工生产经验缺乏，技术业务不熟。
（二）安全意识淡薄，没有制定严细的维修方案，盲目进行检修，是导致“4.27”事故的主要原因。在缺少该阀有关使用资料，对其结构及工作原理不懂的情况下，设备技术员仅凭自己的分析，错误地组织操作工人带压解体设备本体头道阀门，没有考虑到可能发生事故的严重后果。在解体过程中，组织者既没有一个明确的检修方案，又没有安全防范
-2-措施，甚至参加检修的操作人员对解体的内容都不清楚，现场没有统一指挥，作业分工又不明确。
（三）没有按有关规定请示汇报，车间在管理上制度不落实。阀门的导向键脱落，重新固定，这是一项非常简单、维修难度小的工作，车间设备技术员组织处理是很正常的。但是，当需要对设备本体头道阀门带压解体时，其性质已经由一般的故障处理转变为特殊的故障处理。其检修性质发生本质性的变化后，车间设备技术员在不清楚阀门结构，又认为已经懂得阀门结构的情况下，组织工人检修，没有向车间汇报。而设备技术员带领操作人员在处理紧急泄压柱塞阀门这个关键设备中，车间领导又没有去现场，主管设备的副主任竟然不知此事。如此重要的检修工作，任由技术人员全权负责，以至于事故发生后，车间主任、主管副主任依然不知道现场究竟做了哪些工作，根本没有安全防范措施，也没有逐级请示汇报。
（四）错误的“经验”没有吸取教训，也暴露出车间管理上存在问题。在此次事故前，设备技术员曾经组织过带压处理2#釜浆液B线柱塞阀类似故障，也是带压将阀体解体，拆下支撑架更换导向键，侥幸没有酿成事故。当时并没有意识到这是错误的检修，事后没有向车间领导及有关部门汇报，没有吸取教训，而错误地认为这种检修方法是正确的，为“4.27”事故埋下了祸根。这一点在这次解体阀门过程中已经证明。当设备技术员发现柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，仍然没有意识到事故将要发生（如果此时停止拆卸，事故完全可以避免），而是凭上次错误的经验继续解体阀门，最后导致“4.27”事故的发生。
（五）该螺纹柱塞阀设计结构上存在问题。该螺纹柱塞阀是按设计的施工图指定的厂家和产品，型号是FVRB5—64，规格为DN50PN5.0，是温州某阀门有限公司的产品。对于控制该阀门开关动作的关键部位——导向键，设计制造上仅用两个M6螺钉固定在铜螺套上。在生产使用过程中，该种阀门导向键多次因固定螺钉松动或断裂而脱落，导致该阀门无法正常开关，车间维修工作量大。
（六）检修组织都对设备结构原理缺乏了解。以前在处理导向键脱落故障时，基本都是设备技术员组织当班操作人员完成的，在处理过程中，一般都是将断裂的螺栓更换，松动的螺栓重新固定，作业内容简单、容易。但是，在此次处理柱塞导向键时，设备技术员
-3-发现该阀门由于阀位关得过大，使导向键的安装位置（即铜螺套）被阀门支撑架所遮盖，已经没有作业位置，按以往常规处理方法已无法修复。通过对阀门结构的分析，惟一可行的办法就是将该阀门支撑架拆下来，使铜螺套露出，重新固定导向键。当支撑架被拆下来后，柱塞同阀体也就可以分开了，也就是说，要拆卸支撑架必须是在釜内无压力的前提下，才能进行检修作业。而这关键一点，设备技术员没有意识到，在场的所有操作人员也都没有意识到，说明他们不完全懂该阀门的结构和工作原理。
通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀门结构及工作原理，可以认定这是一起由于违章作业造成的责任事故。
三、防范措施
（一）公司三番五次强调安全生产，特别是在“四查一整改”安全活动中，仍发生重大人身伤亡事故，给职工和家属造成了严重的伤害和痛苦，也给企业带来了不良的影响，说明安全工作和各项要求在一些干部、职工中，未真正落到实处，还有许多不到位的地方和薄弱环节。我们一定要认真吸取这次事故教训，切实加强安全生产管理工作，防止此类事故再次发生。公司决定，针对此次事故，在全公司范围内，结合“四查一整改”活动，认真开展查认识、查制度、查管理、查隐患的安全生产大讨论活动，深入查找思想认识上的安全隐患，修订、完善有关各项规章制度，并严格贯彻执行。
（二）对于带压处理设备本体头道阀门这类故障时，要作为特殊故障处理，引起高度重视，加强请示汇报，逐级落实，明确分工，制定详细可行的施工方案。
（三）选用进口阀门或国内质量较好的阀门，降低阀门在使用中的故障率，减少维修工作量。此阀门为设计指定厂家和产品，使用中故障率极高，应总结有关方面的经验和教训。
（四）加强职工的业务技术培训工作，使职工掌握过硬的技术业务知识，加强岗位操作人员“四懂三会”培养教育，使员工做到干什么，就懂什么、会什么。以后在该阀门使用过程中，杜绝强行开关、超行程开关，以减少设备故障的发生。
（五）加强安全基础知识培训工作，进一步进行岗位安全职责教育，提高员工的紧急事故处理应变能力，提高自我保护意识，减少和杜绝各类事故的发生。
-4-“7.24”攀梯滑落坠池窒息事故
一、事故经过
2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司某炼油厂污水车间开始对污泥沉淀池进行清污泥作业，用泵往池外抽污泥。16时40分左右，污泥即将抽干，剩下的污泥用水稀释后再抽。这时该车间运转二班班长，一班班长等人往池内注消防水。注水结束后（此时二班班长站在池内临时搭设的铁梯子上，一班班长等人站在池上边），当二班班长转身准备从梯子往上上时，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池内（池内污泥水深约1.5米）。站在池上边的一班班长马上下去抢救，头部不慎撞到池壁上也落入池内。现场的其他职工急忙将二人从池内救出，并送往医院抢救。一班班长于当晚脱离危险；二班班长经过抢救无效，于7月27日5时30分死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
二班班长安全意识不强，思想麻痹，进入危险场所没有意识到潜在的危险；自我保护意识不强，没有考虑梯子上有油污很滑，就转身上梯子，导致不慎跌入污泥水中，这是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1．污水车间在这次清池前没有制定具体的安全措施方案，没有向员工进行安全交底，缺乏应有的安全防范措施；有章不循，没有办理作业票，这是事故发生的主要原因和管理原因。
2．该车间和该炼油厂平时对车间员工安全管理和安全教育不到位，管理不严，规章制度落实不好，部分人员安全职责不清，部分基层领导和员工安全素质较差，这也是事故发生的一个原因。
三、防范措施
（一）为了吸取这起伤亡事故的教训，进一步提高全厂领导和全体员工的安全意识，认真贯彻执行各项安全规定，以这次事故为重点，要对全厂职工进行一次安全教育，并对全体员工进行一次安全考试。厂部对车间主任、车间安全员办一期安全培训班，重点学习
-5-有关安全规章制度。
（二）在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想，查规章制度落实，查安全隐患整改，查“三违”现象是否存在的安全大检查。
（三）要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真吸取这次事故教训，举一反三。今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底、并予以落实，才能作业。
（四）要进一步强化管理，对全厂的安全管理制度进一步修改和完善，并组织全体员工认真学习、掌握，明确、落实自己的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，确保全厂安全生产。
-6-“9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故
一、事故经过
2000年9月21日下午，锦州石化分公司下属某厂贮运车间主任带领车间工艺员、设备员和安全员到400立方米混合碳四罐现场查找液面计连接管线、阀门堵塞的原因。当打开罐底部阀门后，发现在脱水阀漏斗处有白色粘稠状物质排出，在关闭阀门过程中，发生爆炸并着火，大火燃烧1小时40分钟，于16时45分被扑灭。此次事故造成3人死亡，1人轻伤，400立方米罐罐体损毁报废，罐内45立方米混合碳四原料燃尽，直接经济损失23万元。
二、事故原因
（一）安全措施没有完全落实，在不清楚混合碳四罐内情况下实施操作，导致混合碳四罐及管线内生成的过氧化物淤积外泄，发生闪爆。
（二）没有严格执行操作规程，操作时没有关闭罐底阀门，造成事故进一步扩大。
（三）公司及生产厂对混合碳四中丁二烯生成过氧化物聚合物的机理了解不多，对其危险性认识不够，没有科学的管理方法。
三、防范措施
（一）严格控制进厂原料指标，增加混合碳四分析项目，制定控制指标。
（二）从各级领导的安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个方面挖掘深层次的原因，把安全管理和安全责任真正落到实处。
（三）加强各级人员的安全教育，提高职工的安全意识，增强自我保护能力。
-7-“12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故
一、事故经过
2000年12月12日零时18分，宁夏石化分公司化肥装置氮气压缩机（4111—K2）因高压缸止推轴承温度高联锁（4111—TAZ—2025）误动作，导致联锁跳车，随即气化炉等后续工段联锁停车。
零时26分，2#高压炉（0102—Z1-2）汽包低水位联锁跳车，1#高压锅炉（0102—Z1-1）所产蒸汽不能满足系统需求，导致10兆帕蒸汽压力急剧下降。
零时38分，空气压缩机（4111—K1）入口蒸汽压力由10.0兆帕降至5.8兆帕，按操作规程对空气压缩机手动停车。
零时40分，空分装置冷箱内氮气液化器（411—E3）及其连接管线发生爆炸，合成氨、尿素装置停车。
二、事故原因
（一）主要原因：
当氮压机跳车后，操作工在14分钟后才按下4116系统的停车总联锁，造成工艺气继续通过FCV—6调节阀，在人工关闭截止阀后才断开气源。
空分通往氮洗装置管线上的氮气止回阀由于检修不合格，停车后关闭不到位，在氮压机跳车后，使工艺气从氮洗工段窜入空分系统，形成了这次爆炸的氢气源。
（二）次要原因：
氮气压缩机联锁误动作跳车，导致空分系统工况变化，为工艺气向空分反窜提供了机会。
事故状态下，蒸汽管网失控，造成空气压缩机停车，使空分系统工况紊乱，精馏塔底的富氧空气上窜，同已进入系统的氢气汇集，形成爆炸气体，发生爆炸。
三、防范措施
（一）组织全公司职工认真分析“12.12”事故，从中认真吸取经验教训。
（二）加强员工技术水平、操作人员的岗位技能培训，努力提高员工的整体素质和操作人员驾驭装置的能力，稳定生产一线的技术骨干队伍。
（三）严格公司内部各项规章制度的执行贯彻，牢固树立“安全第一，预防为主”的方针，对安全工作要“严字当头，吹毛求疵”。
（四）认真检查处理装置中现有的不安全因素，对事故波及到的装置认真进行清理、检查、检验，并对检查出的问题进行彻底处理。对造成此次事故的止逆阀要严格按有关规范进行修复，同时在全公司范围内进行专题研究，查找管理工作中是否存在类似于这次事故的危险隐患，制定相应的措施，严防同类事故的再次发生。
-9-“12.22”无防护作业氰化物中毒事故
一、事故经过
2000年12月22日凌晨，吉化集团公司某车间一班班长班前检查时发现吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时注意防冻。2点30分左右，该车间丙酮氰醇工段化工一组副操，在没有戴防毒面具、没有带氢氰酸报警仪，并在没有得到当班班长指派的情况下，一人违章进入现场，处理吸收液管线。2点50分左右，班长及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警仪报警，班长立即带人到现场进行检查，在丙酮氰醇泵房西侧门口内，发现一组副操中毒倒地。班长等人立即将其移至门外空气新鲜处，进行人工呼吸并注射抗氰针，同时向急救站报告。3点03分左右，一组副操被送至吉化职工医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
经过联合调查组调查、分析，确定发生这起事故的原因是：
（一）作业者违反工厂安全规章制度，违章作业。
（二）作业者思想麻痹大意，自我保护意识差。
（三）当班班长对班组人员管理不严。
（四）车间领导对安全工作重视不够，对职工教育不够。
三、防范措施
（一）认真学习和严格执行各种规章制度，狠抓各种习惯性违章，强化安全监察。凡是进入有毒区域作业，必须两人以上，带好便携式报警仪、戴好面具、穿防护鞋。违反规定者，一律按违章作业处理。
（二）加强氰化物防护和防治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。
2001年事故案例
-11-“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故
一、事故经过
2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工去新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻消防水泵房逗留（一墙之隔的地下泵房）。18时45分消防水泵房发生闪爆，操作工当场被严重烧伤，19时左右被人发现后，立即送至哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95%三度烧伤，合并重度吸入性损伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。
（二）间接原因
1.由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强； 2.消防水泵房内存在可燃气体；
3.巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。
三、防范措施
（一）加强安全宣传教育，并加大对违纪现象的处罚力度，严格遵守各项规章制度。
（二）强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一，预防为主”的方针，搞好生产。
（三）重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。
（四）消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。
（五）开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。
-12-“8.28”检修氨调节阀中毒事故
一、事故经过
乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知仪表厂检修人员。仪表车间5人和仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），突然阀杆飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时
-13-将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV—151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。
二、事故原因
该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV—151由于内漏量较大，大修时交由仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时仪表厂又对该阀进行了研磨。
2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车，仪表车间人员借机修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。
从上述经过分析，该阀由仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。
（一）直接原因：
该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是
-14-造成事故的直接原因。
（二）间接原因：
在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。
事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。
在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。
三、防范措施
（一）公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。
（二）各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好《化学危险品应急预案》和《消防应急预案》的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。
（三）公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。
（四）要将HSE管理体系的建立工作真正落到实处。事故预想、风险评价、作业指导书不能只停留在书面上，要真正落实到作业中。
（五）严抓作业票的有效执行。公司将对所有作业票进行全面的审定，不符合实际的、存有漏洞的要重新修订。作业票必须明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。
-15-“9.5”检修氨调节阀中毒事故
一、事故经过
乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知仪表厂检修人员。仪表车间5人和仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），阀杆突然飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时
-16-将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV—151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。
二、事故原因
该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV—151由于内漏量较大，大修时交由仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时仪表厂又对该阀进行了研磨。
2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车，仪表车间人员借机修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。
从上述经过分析，该阀由仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。
（一）直接原因：
该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是
-17-造成事故的直接原因。
（二）间接原因：
在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。
事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。
在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。
三、防范措施
（一）公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。
（二）各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好《化学危险品应急预案》和《消防应急预案》的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。
（三）公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。
（四）要将HSE管理体系的建立工作真正落到实处。事故预想、风险评价、作业指导书不能只停留在书面上，要真正落实到作业中。
（五）严抓作业票的有效执行。公司将对所有作业票进行全面的审定，不符合实际的、存有漏洞的要重新修订。作业票必须明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。
-18-“9.26”吊装口坠落事故
一、事故经过
中国石油天然气第七建设公司工程公司（以下简称中油七建公司）某工程项目部承担了辽阳石化分公司乙烯改造工程压缩机厂房建设任务。根据设计变更的要求，中油七建公司在压缩机厂房三层平台上增加一个阀门组操作平台，此项作业由该公司铆工班承担。2001年9月26日14时30分将预制好的操作平台及部分槽钢、角钢送至压缩机房吊装口下方地面。14时40分，由作业小组负责人等人将吊装口上的一块格子板（2.8米长，1米宽）翻开，敞开吊装口（1.2米×0.9米两个口），开始吊运地面的物品。作业小组负责人安排在一旁休息的工人负责监护。首先他们完成操作平台的吊装，随后将地面的槽钢吊至厂房三层平台，移到C203压缩机南侧并开始解绳扣。此时（15时左右），一名外方工作人员（德国西门子公司员工）从厂房二层平台上到三层平台，并开始查看C204压缩机低压缸。约1~2分钟后，沿压缩机前行，但偏向吊装口。在吊口一侧负责监护的工人喊话并起身制止，但为时已晚，外方工作人员从东侧吊装口坠落（坠落高度8.3米）。正在地面工作的一名中油七建公司职员，听“嘭”的一声，回头一看，一名外方员工侧卧在地面不能动。此时，地面人员将其抬到路上。坠落发生3~4分钟后，辽阳石化分公司的面包车赶到现场，将受伤的外方工作人员送至辽化职工医院抢救，27日11时又转到沈阳中国医科大学抢救，但终因伤势严重抢救无效，于27日13时40分死亡。
二、事故原因
（一）外方工作人员行进中，思考问题精神过于集中，没有注意现场存在危险的情况，直接走进吊装口发生了坠落事故。这是造成事故的直接原因。
（二）中油七建公司在进行吊装作业时，翻开格子板后，没有在吊装口设置防护围栏，致使外方员工直接走入吊装口。这是造成事故的主要原因。
（三）中油七建公司现场作业人员警示、监护措施不到位。在没有设置防护围栏的情况下，也没有设警戒绳和警告牌；监护人监护不力，没有及时阻止外方员工在危险区域的行进。这是造成事故的又一个原因。
三、防范措施
-19-这是承包商在我们生产现场发生的一起重大事故，我们也应该切实教育各单位员工提高安全生产意识，认真吸取事故教训，同时制定了以下防范措施。
（一）为了吸取这起伤亡事故的教训，进一步提高承包商的安全意识，各单位要以这次事故为例，对承包商进行一次安全教育，重点学习安全有关规章制度，切实杜绝违章行为。
（二）在全公司范围内开展一次查“安全第一”思想、查规章制度落实、查安全隐患整改、查“三违”现象是否存在的安全大检查活动，切实整改存在的问题和不安全因素。
（三）要进一步强化起重吊装等危险作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真落实作业现场的安全措施，同时以这次事故为教训，举一反三。今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底并予以落实才能作业。
-20-“10.12”劣质阀门法兰断裂事故
一、事故经过
2001年10月12日，辽阳石化分公司下属某厂1#炉N90（仪表控制系统）改造后，决定点1#炉，检验整个锅炉仪表控制系统是否存在问题。此时，机炉运行方式是：运行锅炉为2#、3#、6#、7#锅炉；运行机组为1#、4#、6#、7#、8#汽机。
2001年10月12日14时40分，该厂锅炉车间运行×班进行点1#炉的作业，然后进入烘炉、升压阶段（此阶段正常应持续5小时）。当时1#炉的甲、乙侧主汽阀门，01号阀门，02号阀门，乙侧04号阀门处于关位，甲、乙侧03号阀门，甲侧04号阀门处于开位（这种运行方式属于正常运行方式）。
1#炉点火后，由于1#炉甲、乙两侧锅炉车间管理的6个阀门电动极限未定（因8月份停产检修准备调整时，配电盘改造停电未进行），因此，锅炉车间准备借此机会，调整1#炉甲、乙两侧01号阀门的电动极限。锅炉车间运行×班员工受班长的安排，通知有关人员调整阀门的电动极限。
10月12日16时许，锅炉车间运行×班班长，电气车间2名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间9米平台处，准备调整1#炉甲、乙两侧的01号阀门。他们4人先调整了甲侧01号阀门后，到乙侧01号阀门进行调整作业。16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部分由保运工程处人员调整好。1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧01号阀门的电动极限。其他3人在乙侧01号阀附近等候。当电工离开乙侧04号阀门（事故点）10多米远时，乙侧04号阀门（当时该阀门内介质为高压蒸汽，温度为540℃，压力为9.19兆帕，该状态属于正常状态）的阀体从靠压盖法兰处突然断裂，阀门调节支架连同电动装置垂直冲上距9米平台约7.5米高的楼板，撞击出直径约1米的孔洞后，落在04号阀门西南侧2.8米处。该阀门上的电动装置等物件及附近管线的保温层四处散落，高压蒸汽从04号阀门破裂的阀体大量喷出。
现场的3人均不同程度受伤，将3人送至辽化医院时其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°烫伤面积为85%；汽机车间当班员工1人被高压蒸汽大量喷出产生的强烈噪声刺激为轻伤。
二、事故原因
-21-根据辽阳市“10.12”事故调查组调查、认定，事故发生前该厂锅炉生产系统运行平稳正常，没有超温、超压的现象；调整甲、乙侧01号阀门电动极限的作业是正常的生产作业，与04号阀门突然爆裂的事故没有因果关系。
同时，04号阀门经中国科协工程联失效与预防中心检测认定：“阀门的爆裂是由于阀体上部的四合环键槽根部的应力集中处和键槽中的通孔内下侧的次表面疏松缺陷处同时产生了横向和纵向的低应力脆断导致的。阀体材料塑韧性差是导致低应力脆断的主要原因，而材料塑韧性差可能与原材料质量和长期运行过程中的损伤老化有关。同时，断裂部位的应力集中和铸造缺陷促进了阀门低应力脆断的发生。”
综上所述，“10.12”的事故发生，04号阀门的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而该阀门存在的“冲击韧性差、阀体材料的晶粒粗大且夹杂物多呈密集分布、阀体铸件中有砂眼和疏松的缺陷”等质量问题，是导致04号阀门突然爆裂的原因。
三、预防措施
（一）迅速将“10.12”事故通报公司各单位，认真吸取事故教训。同时，决定今后不再购买青岛某阀门厂生产的阀门。
（二）公司有关单位对运行的高压阀门要加强检查，发现异常情况及时予以更换。同时对青岛某阀门厂生产的正在运行的阀门要列出计划，分批进行更换。
（三）在高压阀门处，特别是在对青岛某阀门厂生产的正在运行的阀门处作业，要加强现场阀门的监护，发现异常情况要及时将作业人员撤出来；同时要尽量缩短作业时间，工作结束后，作业人员要立即离开现场。
-22-“11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故
一、事故经过
2001年11月5日，辽阳石化分公司某聚酯厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，根据装置的安排，该班进行隔离G1—1221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G1—1221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程；同时控制室安排现场岗位人员启动G1—1221泵。现场人员先点动一下G1—1221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15兆帕、242℃的高温水喷出。班长等人立即从控制室赶到现场，看到1名现场操作人员脸上流血，从现场摇晃地走来。班长等人将G1—1221泵的出、入口阀关闭后，现场蒸汽逐渐散去，发现另一名现场操作人员躺在地上，处于昏迷状态。现场人员迅速将2人送到辽化医院。经辽化医院诊断：1人颅骨多处骨折，1人右额部挫裂伤（缝合3针）。虽经辽化医院的全力抢救，其中1人终因伤势过重，于11月7日22时20分许死亡。
二、事故原因
（一）发生事故的G1—1221泵是由辽阳石油化纤公司检修分公司从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7/16″英制螺纹，应采用7/16″英制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低。泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开，酿成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。
（二）检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认，设备管理人员也没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的管理原因。
（三）聚酯厂设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G1—1221泵新泵的图纸，在布置检修、组装G1—1221泵的工作时也没有交待新泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节，加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。
（四）检修分公司检修作业人员在检修、组装G1—1221泵时，检修记录不认真、填写
-23-缺项；检修作业结束，验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。
（五）聚酯厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别对员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原因。
三、防范措施
（一）聚酯厂和检修分公司要对全厂员工进行一次安全教育，重点学习有关安全规章制度，并对全体员工进行一次安全考试。
（二）聚酯厂和检修分公司在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想、查规章制度落实、查安全隐患整改、查“三违”现象是否存在的安全大检查。
（三）聚酯厂和检修分公司要严格设备的检维修管理，特别是检修分公司要加强检维修人员的技术培训和检维修质量管理，确保设备的备件处于完好的状态。
（四）聚酯厂和检修分公司要进一步强化管理，组织全体员工认真学习、掌握、明确、落实自己的安全职责，确保全厂安全生产。
2002年事故案例
-25-“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故
一、事故经过
2002年2月23日1时，辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。
6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反应并开始减少投料量。
7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值，新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室不足1分钟时，现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。
二、事故原因
（一）直接原因：
聚乙烯新线聚合釜反应不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。
（二）其他原因：
1．采购环节存在严重问题。
事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在0.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明，在视镜采购环节上存在许多问题。视镜的生产厂家采购单上是北京某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜，而是该厂的业务员（事故后已逃逸）从温州某个经销点购买的，该视镜是由上海郊区一个
-26-小厂生产的，该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。更为恶劣的是，事故发生后，业务员让上海另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。
另外，事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单（只有一个检验单，检验的项目、压力单位等也不对）。其实，只要产品的定货、验货人员认真负责，就会发现这些问题的。这说明物资采购人员存在严重失职行为。
2．工程施工管理混乱。
安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。“2.23”事故发生后，打压单位找不到原始记录，施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的，可见在施工管理上是何其混乱。施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有对打压进行监督的情况下，也在编造的打压报告上签了字。
聚乙烯新线改造是由辽阳石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。按规定应该由施工方向甲方按“中交表”详细交待施工中的各种基础资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等，接受甲方的审查。而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进行检查，乙方一些基础资料根本不向甲方说明，甲方各职能部门只能看到一些表面现象，替乙方承担责任。业主和承包商地位倒置。
3．工艺、生产管理不严肃。
工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。这次事故的起因是聚合反应不好，而且是老线、新线在同一时间反应不好。这个车间历史上聚乙烯装置多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因。因为没查清原因，所以当这次反应不好时，也就拿不出对策来。
另外新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。
事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分，不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次，其他系统停车3次。一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车，本身就潜在着事故隐患，这表明生产指挥调度方面还存在着诸多问题。
4．工程设计和设计管理方面不规范。
-27-“2.23”事故还暴露出在设计上存在着很多问题。如11305X的安全阀开启压力为0.58兆帕，而老线11305的安全阀开启压力为0.3兆帕，如果在0.3兆帕时安全阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。设计人员违反原化学工业部HGJ501—502—86《压力容器视镜》标准规定的视镜最大直径为150毫米，最大公称压力为0.8兆帕的要求，擅自选择直径为200毫米，公称压力为2.5兆帕非标的视镜（而这种视镜目前国内无法生产）。另外，厂房是封闭的，这也不符合国家《石油化工企业防火设计规范》。还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。这些都说明了设计人员在设计时对安全方面重视程度不够，素质不高。
在设计管理上的问题也是十分突出的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价，可实际上在干燥系统改为空气后，并没有进行安全评价。这说明负责技术改造的人员和设计单位，都没有认真执行“三同时”的规定。
5．劳动纪律松散，员工责任心不强。
22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假，只是向上班值班班长电话通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。
6．用工管理不严，技术培训等有差距。
“2.23”事故造成了8人死亡，其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。装置生产区域内逗留如此多的临时工，说明在劳动管理上还存在着诸多问题。
聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进行补考的情况下，这名员工竟仍然可以上岗操作。
三、防范措施
（一）“2.23”事故发生后，辽阳石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日，要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组安全活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训，进行安全检查和反事故演练。这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员工安全生产意识的提高。
（二）加大工艺纪律、劳动纪律、操作纪律和安全生产秩序的检查力度。公司质量安
-28-全环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍多次分头检查，使生产基础管理有了明显的改善。公司还严格按照《员工奖惩条例》的标准处罚个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯《员工奖惩条例》被解除劳动合同。通过强化规章制度对员工行为的约束权威，广大员工的遵章守纪意识有了明显的增强。
（三）加强安全生产合同管理，发挥“三级安全监督”体系的作用。公司与岗位员工都签订了安全生产合同；与工程服务单位签订安全生产合同。在此基础上，公司切实发挥“三级安全监督”体系的作用，强化事故隐患治理，消除设备缺陷，做到超前预防；加强事故管理，对任何事故必须严格按照“四不放过”原则查出责任人，对“三违”或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。
（四）强化工程项目的管理，制定了《基建工程管理办法及责任追究制度》。公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监督和验收环节；同时制定了《物资采购办法及质量追究制度》，严格把住物资进入的质量关。
（五）加强了设计环节的管理。公司要求新建、改建、扩建工程项目的主管部门，必须认真执行“三同时”的规定。
（六）加强生产现场管理，确保安全平稳生产。公司全面推行HSE管理体系，严格落实以安全生产责任制为核心的各项规章制度；切实加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理，实行全过程责任人挂牌监督和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂”活动；坚持生产、设备、安全等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常，专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进行处理。
-29-“5.24”带电操作触电事故
一、事故经过
2002年5月24日8时30分，锦西石化分公司某车间主盘运行班班长接到值班班长批示的检修工作票后，立即安排2名岗位操作工按照检修工作票的要求填写停电操作票。二人执行正常填票等程序后，带着接地线到6千伏直配西母检查460各刀闸合断位情况。当二人发现460乙刀闸在断位时，1人打开网门，将接地线端接地，再拿另一端地线接近460乙刀闸下部时，引起三相弧光短路，造成其被烧伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因
操作人员正常操作应执行：拉开460中刀闸、460甲刀闸，拉开460西刀闸、460乙刀闸，验电，再装设接地线。二人在未将460西刀闸、460乙刀闸、460中刀闸、460甲刀闸拉开的情况下，违章作业；未严格执行《电业安全规程》规定，在未停电、验电情况下就装设接地线；未逐项认真按操作票内容执行，属于违章操作；安全意识淡薄，自我保护意识和责任心不强，思想麻痹大意。尽管两名职工在执行规章制度上和安全意识方面存在明显的问题，导致此次事故发生，但也反映出车间和电厂对职工的安全教育、对两票的管理、对职工执行安全工作程序的严格要求上存在着漏洞和差距。也反映出我们各级领导和管理人员的安全生产意识和管理水平有待提高。
三、防范措施
（一）严格执行各项规章制度，特别是操作票、工作票制度。车间管理人员在签发操作票、工作票时认真审核，严格把关，并定期检查或抽查“两票”执行情况，对不严格执行制度者，立即纠正，并与经济责任制挂钩。同时将操作票一式一份改为一式两份并编号，复写的操作票由班长留存，手写的由操作人带到现场执行操作。
（二）认真组织职工每周一次的班组安全活动，利用事故案例和规章制度的学习，吸取血的教训，提高职工执行规章制度的自觉性、安全生产意识和安全防范意识。
（三）加强职工技术培训，提高职工技术素质，每半年对岗位员工进行一次考试、考核，对不胜任者进行岗位培训。
（四）严格执行操作票、工作票管理制度，工作结束后应由专人收管、复核、存档。
-30-对检查出的错票要严肃处理，并与经济责任制挂钩。
（五）管理人员需要加强技术理论学习，提高自身素质和管理水平，对工作中的失误或失职，按有关规章制度严肃处理，并与经济责任制挂钩。
-31-“6.12”违章操作触电事故
一、事故经过
2002年6月12日晚，宁夏大元炼油化工有限责任公司氢氧化钾车间停工处理漏点。6月13日16时10分，车间维修班班长安排两人到电解厂房楼顶平台完成T—2906溢流管的堵漏工作，同时开具了一张临时用电申请票。这两人拿着任务单、临时用电票、焊枪以及电线到达现场后，1人拿着临时用电票到电气值班室申请接线。由于没有提供漏电保护器，遭到了当班电工的拒绝。这名员工告诉电工及电气车间班长：这是抢修任务，电解工序等这一漏点处理完要开工。电气车间班长考虑到是抢修任务，随即指示电工去接电。电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接线时使用两芯电缆，没有将焊枪的接地线接上，使焊枪无接地保护。16时30分电接好后，由于管线还在滴漏，1人下楼要求操作工降液位，并同上楼的班长一同到达检修现场。班长查看完漏点后告诉这2人：如果漏得厉害，就不要干了。16时55分左右漏点处液体滴的速度减缓，这时1人对另1人说：你在板下面给我递所需要的工具，我去用焊枪烤一下，烤干了就干，不干就回去。1人到检修平台上开焊枪烘干。四五分钟后，此人触电倒在检修平台上，站在平台下监护的另1人急忙上去将电线揪断，切断电源，同时向西南方向站在主控室门口的人大声呼救。工艺班班长等人急忙赶到现场，对触电者实施人工呼吸，紧急救护，约17时15分将其送到自治区人民医院急诊进行抢救，伤者经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）塑料焊枪接线处没有夹紧装置，在多次使用后，有一电源线（蓝色）在导线由焊枪手柄进入枪体入口处黄蜡管绝缘击穿接地（故障点处有磨破击穿烧糊痕迹），造成金属外壳带电，这是造成触电事故的直接原因。
（二）电气车间电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接电时使用两芯线，将焊枪的接地线甩掉，使焊枪无接地保护，这是造成这次死亡事故的主要原因。
（三）作业人员在申请接电时没有遵守公司《关于移动用电设备及工具使用漏电保护器的暂行管理规定》中“使用移动用电设备及工具时，必须配备漏电保护器”的规定，没
-32-有向电工提供漏电保护器；电气车间电工在接电时，也没有遵守管理规定中“对未配漏电保护器的移动用电设备及工具，电气车间有权拒绝接电”的规定。塑料焊枪没有接漏电保护器，这也是造成这次事故的主要原因之一。
（四）作业人员在接到检修任务单后，在检修现场不具备条件的情况下进入检修现场，在用塑料焊枪烘干过程中，用所戴手套擦拭漏点处滴漏的盐液，使身体形成回路也是这次事故的主要原因之一。
（五）公司对工器具的管理存在漏洞，未能及时发现塑料焊枪存在隐患，这也是造成这次事故的原因之一。
三、防范措施
事故发生后，公司领导高度重视，公司安委会召开了安全会议，本着对事故“四不放过”的原则，制定了预防事故不再发生的安全措施。
（一）公司立即成立了“6.13”事故调查领导小组，尽快查清事故原因，制定了防范措施。
（二）在全公司范围内开展一次查隐患、堵漏洞的安全大检查，公司机动处修订完善了《关于全公司漏电保护器及移动用电设备的管理规定》，下发各单位执行。同时，对各车间配备的移动电动工具和漏电保护器进行了一次检查，并对缺损的漏电保护器进行了补充。
（三）加强工器具的日常管理，公司对原有的《工器具管理规定》进行了修订完善，对工器具的使用和维护保养进行了明确规定；同时组织开展了一次工器具安全检查，确保检修作业的安全进行。
（四）加强安全教育，尤其是加强特殊工种的安全教育。电气车间组织全体电工认真学习电气作业安全规程和变电运行规程，进行了一次安全考试，全面提高电工的安全意识，确保电气作业的安全工作。
（五）为了让全体职工举一反三，吸取事故教训，杜绝同类事故的再次发生，各车间利用班前、班后会和安全例会认真学习安全规章制度和安全操作规程，全面提高职工的安全意识，保证安全生产。
-33-“8.27”违规排放硫化氢中毒事故
一、事故经过
2002年8月27日17时10分许，在兰州石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于兰州石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。路过此路段的兰州石化分公司供销公司司机等人立即向
110、兰炼120报警。17时15分许，兰炼、兰化职工医院救护车先后赶到现场，迅速展开救治，随即将受伤人员送往医院。受伤人员中有32人被送往兰炼职工医院抢救，有8人被送往兰化职工医院抢救，其余中毒人员被地方急救中心送往地方医院进行抢救。其中4人送到医院时已经死亡；4人伤势较重，其中一人在9月1日经抢救无效死亡；直接经济损失200万元。
二、事故原因
兰州石化分公司×厂烷基化装置为了做好旧烷基化装置的拆除工作，装置逐步在进行处理，经检查废酸沉降罐（容—7）内约剩30吨反应产物，因抽出线已拆除，无法回抽处理，由车间向分厂打出报告，申请分厂联系收油单位将容—7内的废反应产物进行回收。
在办妥废油回收申请手续后，2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任带领车间管理工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从容—7罐顶人孔处用蒸汽往复泵抽油泵不上量，三人商量后从容—7底部抽油，并决定检查容—7底部放空管线是否畅通。在管线试通过程中，利用地下风压罐的顶部放空线将容—7中的部分酸性废油排入含硫污水系统，其中地下风压罐排空线到含硫污水井的管线上的2寸阀门开启了两扣，排放时间约为10到15分钟。
根据《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》的要求，废酸渣不应排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。由于旧烷基化装置已闲置4年，原回收系统管线和设备已腐蚀或拆除，无法按原流程把罐内废硫酸送往废酸罐，然后送出装置，拉运到工业渣场进行填埋。因此现场人员决定从容—7底部抽出线试通管线，利用原地下废酸风压罐的顶部空气排空线(该地下废酸风压罐的顶部排空线在原生产流程中用于放空地下罐中的气体，且设置U形管
-34-道对放空气体进行除液)将废酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系统相通，导致废酸油汇入含硫污水系统干线。
酸液通过管道经过几十米的距离进入含硫污水管线，与含硫污水混合，硫酸与硫化钠反应产生硫化氢气体。随着反应的进行，气体量增加，充满管道内部空间后，气体膨胀产生一定的压力，硫化氢气体在管道中随污水运移，经过800米左右的距离到达污水处理场外的观察井，由于压力的存在，硫化氢气体通过观察井口排出。
通过观察井口排到地面的硫化氢，由于排放口高度较低(高2.45米)，且观察井附近三面是墙(高2.22米)，一面通向西固环行东路，在当时风速很小(0.7米／秒，风向东南偏东)的情况下，比空气重的硫化氢从观察井口排出后大部分沉降到地面积聚，并向无遮挡的南面道路扩散。事故发生时，行驶于污水处理场外道路上的车辆，恰遇观察井瞬间排放的高浓度硫化氢，车厢内兜进高浓度的硫化氢，并聚积，使车内人员较长时间地接触硫化氢，导致了车内人员的中毒。在硫化氢浓度达到760毫克/立方米以上时，导致车辆内人员重度中毒，接触时间达到一定限度或抢救不及时则可能导致死亡。由于汽车驶过，沿着汽车行驶方向产生负压，带动空气沿汽车行驶方向流动，导致泄漏排放的硫化氢气体随气流流动，在公路上形成带状分布，故发生事故区域呈带状分布。
经过对以上情况的分析，认定造成本次事故的直接原因是由于旧烷基化装置通过气体放空管线向含硫污水系统排放高浓度废酸，与含硫污水中的硫化物反应产生硫化氢气体，通过观察井排放，由于沿地面扩散到公路上时浓度较高，造成过往汽车内的人和路上行人的中毒、死亡。
间接原因：西固环行东路边的观察井未封闭。
管理原因：对职工的安全教育和培训不够；安全管理不到位，在非正常作业时没有制定风险评价、削减措施，不能及时纠正生产中的违章行为。
三、防范措施
“8.27”事故发生后，引起了公司上下的极大震动，根据公司对这起事故的原因分析，结合公司的实际现状，为了深刻吸取事故教训，杜绝各类事故的发生，在生产组织和安全管理上采取了以下措施。
（一）迅速组织开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”主题教育，要求各级领导要通过进一步学习《安全生产法》，认识到自己肩负的安全责任，认识到决策过程中执行各项规章制度的重要性，从实践“三个代表”的重要思想，从维护企业改革、发展、稳定大局和扭亏增盈的高度，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查规程、查违章、查隐患，针对存在的漏洞和问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。
（二）进一步加强安全生产领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，结合安全生产整顿活动，采取强有力的措施，从各级领导的安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及安全措施、技术的落实等各个方面，将安全管理和安全责任落到实处，切实搞好公司的安全生产工作。
（三）加快建立和完善HSE体系的步伐，通过科学的管理体系，实现安全管理的制度化、规范化、标准化和一体化，尤其是要强化在各个作业环节的风险评价、削减措施的制定和实施工作，形成全员、全过程的安全管理模式。
（四）进一步完善各项规章制度，落实安全措施，在公司开展有针对性的安全教育和培训，教育职工严格遵循各项规章制度，举一反三，迅速查找各类隐患。落实好HSE职责，尤其是落实装置检维修、开停工、临时检修、清罐等作业环节的风险评价，制定和落实风险削减措施，重大作业实施逐级审批。
（五）迅速解决含硫污水系统硫化氢防治问题。
1.切实安排好含硫污水的有序排放，各二级单位要严格执行相关管理制度，并立即开展一次彻底检查，凡与含硫污水系统相连的强酸管线，必须加盲板隔离，严禁酸渣等强酸介质进入含硫污水系统。加强对含硫污水的检测力度，增加硫化氢报警仪等监控手段。
2.各单位不得擅自排放碱渣，根据生产实际在排放碱渣前，提前联系生产运行处，生产运行处根据污水系统状况，合理安排好各分厂的有序排放。现生产运行处已经下发了《含硫污水排放的管理规定》，规定了含硫污水排放的管理细则，通过运行已经取得了明显的成效，污水中硫化氢的产生得到有效的控制。
3.两套催化及三套加氢装置的酸性水必须全部进两酸装置处理，不能排入含硫污水系统。
-36-4.针对含硫污水系统易产生硫化氢的现状，近期，动力厂已经完善了硫化氢碱吸收措施并投用；同时对含硫污水入口观察井进行了封闭，将其气体引入吸收塔，又增加了一台风机，做到一开一备。通过实际运行，表明硫化氢吸收效果比较好，有效控制了硫化氢的泄露。
5.“8.27”事故也暴露出含硫污水治理的紧迫性，现在由技术发展处牵头，生产运行处、安全环保处、炼油厂、动力厂等单位参加，提出含硫污水系统的治理方案。公司专题讨论后，将制定彻底治理含硫污水的方案。
（六）根据化工与销售分公司的要求，结合兰州石化分公司实际生产情况，从2002年11月1日开始兰州石化分公司进行为期两个月的安全生产大整顿，成立了以总经理为组长、公司副总经理为副组长、各处室及单位主要领导为组员的安全生产整顿领导小组，并从工艺、设备、工程、消防、劳动纪律及职业卫生等方面进行专业整顿，从工作作风入手，提高各级领导干部及公司员工的安全生产意识，迅速开展专项安全生产检查。通过整顿和检查，发现问题和隐患，制定风险削减措施，坚决杜绝各类事故的发生。
-37-“9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故
一、事故经过
2002年9月2日，锦州石化分公司某车间开始新一轮生产，由于要有倒料操作，12点10分，当班班长去成品缴库泵房，准备倒料开阀时，发现成品原料岗操作员倒在两台送料泵中间，面部朝下，身边还有一份保密法的学习材料。当班班长立即把泵房窗户打开，去喊当班其他人员。当班人员将原料岗操作员抬出泵房做人工呼吸，气防站和急救中心人员赶到现场组织抢救，操作员在送往医院途中不幸死亡。
二、事故原因
装置含有硫化氢介质的污水排放工艺不合理，没有采用密闭管线送往含硫污水处理场，致使溶解在水中的硫化氢挥发后积聚窜入成品缴库泵房，是造成这起事故的主要原因。
部分员工对硫化氢危害认识不足是这起事故的又一原因。
三、防范措施
（一）该车间立即停产整顿，对职工进行安全教育。
（二）在分公司范围内，立即组织开展防硫化氢等有毒气体的专项安全大检查。
（三）硫化氢介质的污水排放工艺采用密闭管线送往含硫污水处理场，增加必要的安全设施，完善对有毒有害部位的管理。
-38-“10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故
一、事故经过
独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因
（一）直接原因：
1.设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调
-39-节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。
2.依据PID图，消音器是作为管道附件。事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》（GB50306—2000）第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。
（二）间接原因：
在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
三、防范措施
（一）各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。要强化法制观念，全面贯彻落实《安全生产法》，进一步落实安全生产责任制。
（二）从设计入手，查找事故隐患。对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。要认真检查设计单位是否依据安全预评价提出的要求进行设计的。
（三）加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。
（四）持续改进，全面运行QHSE管理体系。要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。在2003年公司要组织对适用的部分安全技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。过程
-40-识别工作是QHSE管理体系建立的基础工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。
（五）开展在役装置安全评价，削减、控制风险。中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司化工板块的要求，积极开展工作。切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80%，公司将给予专项资金予以支持。
（六）继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督检查验收措施，确保符合要求。
（七）突出以人为本，提高员工素质。激励员工争做“安全员工”。强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。
-41-“10.26”清理原油储罐火灾事故
一、事故经过
兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26日19时左右，星都公司职工在402#罐前进行交接班。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往兰化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。
二、事故原因
星都公司严重违反《兰州石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经兰州市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，兰州石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。
三、防范措施
（一）坚决贯彻兰州石化分公司《关于立即开展安全生产整顿工作的通知》和11月6日安全生产整顿会议要求，公司领导班子要从认真贯彻“三个代表”的重要指导思想，从讲政治、保稳定的高度认真反思，查找内部安全管理上存在的漏洞，进一步增强安全法制意识，克服麻痹思想，落实安全责任，确保公司一方平安。
