护士核心考点全攻略第五章第十节 结核病病人的护理_结核病病人的护理
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护士核心考点全攻略第五章第十节 结核病病人的护理
结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多器官系统，最常见的患 病部位是肺部，也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等器官。主要经呼吸道传播，排菌的肺结核患者是重要的传染源。
一、肺结核(一)病因
结核菌属分枝杆菌分为人型、牛型、鼠型等类型，人型结核杆菌是主要致病菌。传染源为排菌的肺结核病人，主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染。人体的免疫状态决定了结核病是否发病，小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是 ４ ~ ８ 周。(二)临床表现 １.症状
(１)全身中毒症状:起病缓慢，表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。(２)呼吸系统症状:①咳嗽，多以干咳为主；②咯血；③胸痛；④呼吸困难。(３)急性粟粒型肺结核、干性肺炎、结核性胸膜炎可有高热、头痛、腹痛、腹胀等症状；胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状。２.体征
患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔以及气管向患侧移位。(三)辅助检查
１.痰结核菌检查:是确诊肺结核最特异的方法。
２.影像学检查:胸部 Ｘ 线检查是早期诊断肺结核的主要方法。
３.结核菌素试验:目前多采用 ＰＰＤ 法。通常取 ０.１ ｍｌ，即 ５ 结素单位(ＴＵ)于左前臂屈侧中、上 １ / ３ 交界处作皮内注射，注射后 ４８ ~ ７２ 小时测量皮肤硬结的直径，观察结果。硬结
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平均直径
(１)阳性反应:①若结核菌素试验阳性，仅表示曾有结核感染，并不一定患病；②若呈强阳性，常提示活动性结核病；③３ 岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。
(２)阴性反应:①提示没有结核菌感染；②提示人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病、各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人。
４.纤维支气管镜检查:对该病诊断和鉴别诊断有重要价值。(四)治疗原则
１.抗结核化学药物治疗
(１)化疗原则:早期、联合、适量、规律和全程治疗。(２)常用药物
①异烟肼(ＩＮＨ)、利福平(ＲＦＰ)、链霉素(ＳＭ)和吡嗪酰胺(ＰＺＡ)等杀菌剂。②对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等抑菌剂。(３)化疗方案
①“常规”或“标准”疗法:使用异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠 １２ ~ １８ 个月。但由于此疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效。
②短程疗法:联用异烟肼、利福平等 ２ 个以上杀菌剂，６ ~ ９ 个月。③强化阶段:化疗时，在开始的 １~３ 个月内，每天用药。④巩固阶段:每周 ２ 次用药至疗程结束。２.对症处理
(１)毒性症状:有高热等严重毒性症状时，应卧床休息；并发结核性浆膜炎时，如脑膜
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炎、腹膜炎、心包炎等可短期加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。
①咯血:①若小量咯血，安静、止血、止咳、镇静，常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息；②咯血较多时，应绝对卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，给予脑垂体后叶素 ５ Ｕ 加入 ５０％葡萄糖注射液 ４０ ｍｌ 中，缓慢静注。高血压、冠心病及孕妇禁用此药。大咯血不止者，可经纤支镜止血。必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞术；③咯血窒息是咯血致死的主要原因。头低足高俯卧位，清除淤血轻拍背，必要气插或气切，气道通畅是首位，吸氧浓度要增高，呼吸兴奋效果好。
１ 患者男，７０ 岁。患肺结核 ２０ 年，近年来病情反复，经常咯血，表现为烦躁焦 虑。护士在护理过程中，应注意的是 Ａ.采取严密隔离
Ｂ.讲解疾病知识，给予鼓励和帮助 Ｃ.采取健侧卧位
Ｄ.患者咯血时可进温软流食 Ｅ.高流量高浓度吸氧
②胸腔穿刺:ａ.结核性胸膜炎患者应及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能； ｂ.一般抽液不宜过快，每次抽液量不超过 １ Ｌ；ｃ.抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，取平卧位，必要时皮下注射０.１％肾上腺素 ０.５ ｍｌ，并密切观察血压变化，预防休克发生。(五)护理问题
１.活动无耐力:与活动性肺结核有关。
２.知识缺乏:缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识。３.体温过高:与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关。４.有传染的危险:与开放性肺结核有关。
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５.营养失调:低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关。６.有窒息的危险:与大咯血有关。(六)护理措施
１.做好隔离，预防传染。
(１)进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。(２)控制传染源:嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要 随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧或痰液须经灭菌处理，焚烧是最简便有效的处理方法。
对于肺结核病人应早期发现、早期治疗。(例 ２ ~例 ３ 题共用题干)患者男，４３ 岁。开放性肺结核，咳嗽、咳痰 １ 周入院。２ 作为隔离病区的护士在护理该患者时，应明确该病的传播途径是 Ａ.直接接触传播 Ｂ.间接接触传播 Ｃ.消化道传播 Ｄ.共同媒介传播 Ｅ.空气传播
３ 正确的隔离区域划分和方法是 Ａ.走廊属于污染区
Ｂ.存放患者各种标本处属于清洁区，患者不得进入 Ｃ.医护办公室属于清洁区，护理人员穿隔离衣可进入 Ｄ.医护人员值班室属于清洁区
Ｅ.护理人员离开病房等半污染区需要洗手(３)病人餐具需煮沸或用消毒液浸泡消毒。(４)被褥、书籍在烈日下暴晒 ６ 小时以上。
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(５)保护易感人群:接种卡介苗，减少肺结核的发生。
(６)药物预防:对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转 为阳性的儿童可服用异烟肼进行预防。２.做好心理护理，促进身心健康。
３.化疗是结核病的关键治疗，要观察病人服药情况，及时发现药物的副作用。
４.营养:肺结核是一种慢性消耗性疾病，饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质等。以增强抵抗力，促进病灶愈合。５.做好高热病人护理。６.咯血护理
(１)安排病人安静休息，一般静卧休息能使小咯血自行停止。大咯血绝对卧床休息，减少翻动协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可以防止病灶扩散。(２)及时应用药物，注意药物禁忌及不良反应。
(３)饮食:大咯血暂禁食，小量咯血进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，保持大便通畅。
(４)做好窒息的抢救配合:①密切观察病情变化，注意有无窒息先兆，咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息；②准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出。迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块；
③气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋药。
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７.心理护理:耐心解释，给予帮助和支持。(七)健康教育
１.对病人实行全程管理，及时给予合理化学治疗和良好护理。肺结核病程长，易复发，有传染性，需长期随访，掌握病人从发病、治疗到治愈的全过程。
２.防止疾病传播:①病人单居一室，通风良好，痰菌阳性的病人需住院治疗，进行呼吸 道隔离；②注意个人卫生，严禁随地吐痰；接触痰液后用流水清洗双手；③餐具煮沸或用消毒液浸泡消毒；④被褥、书籍在烈日下暴晒 ６ 小时以上；⑤病人外出戴口罩。３.教育家长给新生儿、儿童、青少年接种卡介苗。
４.密切接触周围的人要定期到医院检查，必要时预防性治疗。
５.指导病人调理日常生活，戒烟、戒酒，保证营养充足，合理安排休息，避免劳累，避免情绪波动及呼吸道感染。
６.指导病人用药，坚持规律、全程、合理用药的原则。
７.提高病人治疗的依从性，定期复查胸片和肝肾功能，了解治疗效果和病情变化。
二、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身 性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。多见于 ３ 岁以内的婴幼儿，冬、春季多见。(一)病因
病原菌为结核杆菌。结脑为全身粟粒性结核的一部分，由于小儿血脑屏障功能不完 善，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。(二)临床表现
１.早期(前驱期):１ ~ ２ 周，以性情改变为主，小儿少言、懒动、烦躁、易怒，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。
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２.中期(脑膜刺激期):１ ~ ２ 周，因颅内压增高致头痛剧烈、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等，脑膜刺激征(颈项强直、布鲁津斯基征、凯尔尼格征)阳性，是结核性脑膜炎最重要和常见的体征。幼婴则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍，最常见为面神经瘫痪。
３.晚期(昏迷期):１ ~ ３ 周，上述症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷状态。患儿极度消瘦，常伴有水、电解质紊乱，最终因颅内压增高导致脑疝死亡。(三)辅助检查
１.Ｘ 线胸片:胸片证实有血行播散对确诊结脑有意义。２.结核菌素试验:可呈假阴性，阳性对诊断有帮助。
３.脑脊液:压力增高，外观透明或呈毛玻璃状。以淋巴细胞为主，蛋白定量升高，糖和氯化物含量均降低是结核性脑膜炎的典型改变，脑脊液中找到结核杆菌可确诊。４.眼底镜检查:可见脉络膜粟粒状结核结节。(四)治疗原则
１.抗结核治疗:联合选用易透过血脑屏障的抗结核、杀菌药物。
(１)强化治疗阶段，控制炎症首选异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋链霉素，疗程 ３ ~ ４ 个月。
(２)巩固治疗阶段，继续用异烟肼＋利福平(或乙胺丁醇)９ 个月，或脑脊液正常后 ６ 个月，总疗程不少于 １８ 个月。
４ 患儿，男，５ 岁，患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗是 Ａ.链霉素＋异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺 Ｂ.链霉素＋异烟肼 Ｃ.链霉素＋对氨水杨酸钠 Ｄ.链霉素＋异烟肼＋对氨水杨酸钠 Ｅ.异烟肼＋对氨水杨酸钠
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２.控制颅内压:①肾上腺皮质激素常用泼尼松，疗程 ８ ~ １２ 周；②２０％甘露醇降颅压，应于 ３０ ｍｉｎ 内快速静脉滴注。(五)护理问题
１.营养失调:低于机体需要量，与摄入不足、消耗增多有关。２.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、意识障碍有关。３.有感染的危险:与免疫力下降，呕吐物吸入有关。４.焦虑:与担心预后差有关。５.潜在并发症:颅内高压、脑疝。(六)护理措施
１.密切观察基本生命体征、神志、惊厥、双瞳孔大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便采取抢救措施。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在用脱水剂 ３０ ｍｉｎ 后进行，腰穿后去枕平卧 ４ ~ ６ 小时，以防头痛发生。２.保持呼吸道通畅，侧卧位，及时清除口、鼻、咽喉分泌物及呕吐物，防止误吸，必要时吸氧或进行人工辅助呼吸。在抽搐发作时，齿间置牙垫，防止舌咬伤。
３.保持水、电解质平衡，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物。进食宜少量多餐，耐心喂养。
４.保持床单干燥平整；及时清除呕吐物和大小便；昏迷及瘫痪患儿，每 ２ 小时翻身、拍背 １ 次，防褥疮和坠积性肺炎；眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜；每日清洁口腔 ２ ~ ３ 次。
５.心理护理:加强与患者家长沟通，减轻其焦虑，耐心解释病情，争取治疗配合。(七)健康教育
避免与开放性结核病人接触，以防再次感染；积极预防和治疗各种急性传染病；对留有后遗症的患儿，应对其瘫痪肢体进行理疗、针灸、按摩及被动活动等功能锻炼，防止肌挛缩；对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。★排菌肺结核病人为重要传染源，主要借飞沫经呼吸道传播。
★原发型肺结核主要形成原发综合征；浸润型肺结核是继发性肺结核最常见的类型。
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★结核病的临床表现为午后低热、乏力、食欲缺乏、消瘦、盗汗；女性出现月经失调 或闭经。
★胸部 Ｘ 线检查是早期诊断肺结核的主要方法；痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。
★抗结核化学药物治疗是结核病的关键治疗，须坚持早期、联合、适量、规律和全程的治疗原则。
★结核性脑膜炎脑脊液显示蛋白定量升高，糖和氯化物含量均降低是结核性脑膜炎的典型改变，脑脊液中找到结核杆菌可确诊。
★结核性脑膜炎腰穿后去枕平卧 ４~６ 小时，以防头痛发生。
