居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷_慢性病人群调查问卷

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居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷

一、个人基本信息

姓名： 性别： 民族： 年龄： 职业： 文化程度： 详细地址： 市 县（区）乡镇（街道）村（社区）

二、高血压知识知晓情况 1.你是否患有高血压病？

（1）有：确诊时间： 确诊机构： 最近检查日期：（2）无：测量时间： 测量地点： 最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过

2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道 3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道

（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）

4.确诊时血压值： mmHg 5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药

6.血压控制情况：最后1次测量血压值 mmHg，测量日期： 7.参加规范化管理情况 ：（1）参加（2）未参加

8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他

三、糖尿病知识知晓情况 9.你是否患有糖尿病？

（1）有：确诊时间： 确诊机构： 最近检查日期：

（2）无：测量时间： 测量地点： 最近测量日期：

（3）不知道（4）从未测量过

10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道 11.你知道糖尿病饮食要求？

低糖（1）知道（2）不知道

低脂（1）知道（2）不知道

低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）

12.确诊时血糖值： 空腹 mmol/L，餐后2小时 mmol/L 13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药 14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹 mmol/L 餐后2小时 mmol/L 15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加

16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动

（3）接受药物治疗（4）其他

三、健康生活方式知识知晓情况

17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道

18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道 19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟

（2）已戒烟

（3）吸烟 日平均吸烟 支 吸烟史 年

20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常 日平均饮酒 两 21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐

22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动

四、其他慢性病

23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无 24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无

25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无