公民吸烟调查表_公民吸烟调查问卷

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公民吸烟调查表

【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息作为在校大学生社会调查重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】

一、基本资料

1、性别：①男□②女□年龄：岁

2、文化程度：①高中/中专/职高及以下□②大专□③本科□④硕士□⑤博士□

3、婚姻状况：①未婚 □②已婚□③其他 □

4、职业：①农民□②企业员工□③干部 □④学生□

二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”可多选)

1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关：

□胃溃疡□肺癌□慢支□肺气肿□冠心病□与以上疾病无关

2、被动吸烟的观点哪些是正确的□被动吸烟者受害比主动吸烟者深

□被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育

□被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高

□妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌

3、您对吸烟所持态度 ：□无所谓□不文明□不健康□反感

4、您认为控制吸烟可行有效的措施 ： □加强控烟宣传教育□立法禁止吸烟

5、您的烟龄：□30年

6、您吸烟的原因 ：□闲时无聊□心情不好□提神□显示风度□社交、工作需要

□习惯烟瘾□缓解紧张情绪□同伴、同事影响

7、您吸烟每月的开支：□不花钱□100—300元□301—500元□500元以上

8、戒烟未成功的原因：□烟瘾长□别人常递烟□意志不坚□社交环境□其它

9、你对青少年吸烟的观点：□吸烟形象不佳□吸烟有害健康□吸烟会上瘾

10、你对现代人吸烟的看法是：□是个人选择他人不应干涉□给人递烟更容易接近他人

□不吸烟是一种新时尚□吸烟可以使人放松□其他

11、关于吸烟吐出的烟雾中的有害物质，您知道多少：

□尼古丁□一氧化碳□烟焦油□苯并芘、放射性物质□都不知道

12、你觉得吸烟引起的火灾算违法的吗：□违法□不违法

13、你知道二手烟的危害么：□知道□不知道

14、你认为应不应该在公共场所吸烟：□不应该，会熏着别人□想吸就吸，别人管不着

15、您是否支持国家出台禁止在公共场所吸烟方面的法律：

□强烈支持□支持□反对□不知道