在机械通气中急诊常选用的通气模式_机械通气模式选择
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在机械通气中急诊常选用的通气模式
北京积水潭医院急诊科 赵斌
一、机械通气的发展历史
PPT2 显示的是负压呼吸机（铁肺)，1928 年 Boston 儿童医院将无创通气首次用于临床。20 世纪 40 ～ 50 年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用。但由于体积庞大，不能对重症病人进行气管插管，所以负压呼吸机逐渐被正压呼吸机所替代。1955 年麻省总医院首次使用有创通气，现已成为机械通气的标准。
新一代通气机（有创）： PPT3 显示的是新一代有创通气机。
新一代通气机（无创）： PPT4 显示的是新一代无创通气机。现在无创通气技术发展很快，在临床应用得越来越多，不同型号的无创通气机也越来越多。
二、机械通气的功能
机械通气的是一种脏器功能的支持手段，但它只能暂时替代呼吸肌肉，在短时间内帮助患者完成必要的氧合和二氧化碳的排出，并不能替代肺脏的所有功能。所以对于呼吸衰竭的病人来说，控制原发病是一个最重要的手段，原发病控制好，呼吸功能得到改善后，呼吸机便可以撤离。除心源性肺水肿、连枷胸外，呼吸机对原发病没有治疗作用，它主要是为原发病的治疗赢取时间。
三、机械通气的目标
通过改善气体交换，纠正低氧血症，缓解急性呼吸酸中毒。缓解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗，纠正呼吸肌疲劳。通过改变压力控制通气、辅助呼吸等，涵盖了所有的通气模式。
1.控制通气（CV）
呼吸机完全替代患者的自主呼吸，包括容量控制和压力控制。其呼吸频率、潮气量、压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。适用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止者，可降低呼吸功，恢复呼吸肌疲劳。但如果参数设置不当，可发生通气过度或通气不足，自主呼吸恢复及增强时易发生人机对抗，长时间易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，以致导致脱机困难。
2.辅助控制通气（A/CV）
辅助控制通气是辅助通气与控制通气的结合。当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气；当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气；这样可以保证患者最基本的每分通气量。每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同。每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致。辅助控制通气可以降低呼吸功耗，导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生。
3.辅助控制通气（A/CV）
在辅助控制通气中，所要设定的参数包括触发敏感度（吸气触发，分为流量触发、压力触发和时间触发）。定容型的吸气过程可以调整潮气量、流量、流量波形、吸气时间等，定压型的吸气过程可以设定吸气压力、吸气时间。还包括呼吸切换，同时要提供后备频率。
4.同步间歇指令通气（SIMV）
可以间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同。指令通气可以与自主呼吸同步，间歇指令通气之间为自主呼吸，这种自主呼吸增加了氧耗，增加了呼吸功，但可以减少呼吸机的依赖。
5.同步间歇指令通气（SIMV）（1）需要设定的具体参数包括： 吸气的触发：流量、压力或时间触发。
（2）吸气过程：定容型包括潮气量、流量、流量波形、吸气时间等；定压型包括吸气压力、吸气时间。
（3）呼气切换：时间、容量。（4）触发窗（5）指令频率
6.压力支持通气（PSV）
压力支持通气模式实际上是自主通气模式，在患者自主呼吸的过程中，给予压力支持。病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率。人机协调性优于其它模式，利于呼吸肌肉功能的恢复。但是病人的潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变。
7.压力支持通气（PSV）需要设置的参数包括：
（1）吸气触发：流量或压力触发。（2）吸气过程：吸气压力支持。（3）呼气切换：流量切换。8.持续气道正压通气（CPAP）
同样是一种自主呼吸模式，只给一个机械水平的压力，所有的触发都靠病人自己。CPAP 的模式相当于呼气末正压的功能。适用通气功能正常的低氧患者。在 CPAP 模式中，潮气量会因频率和吸气流速而定，取决于患者。
9.呼气末正压通气（PEEP）
呼气末正压通气是在控制呼吸条件下的呼气末正压。与其他模式在一起使用，如辅助控制通气、同步间歇指令通气。在自主呼吸过程中，ZPAP 模式相当于在呼气末正压通气。呼气末正压通气可以增加患者的功能残气（FRC）及改善氧合。
七、急诊常见呼吸衰竭
呼吸中枢抑制 ： 脑炎、脑血管意外、电击、镇静安眠药中毒、心跳呼吸骤停。胸廓、胸膜病变：胸部外伤、大量胸腔积液、大量气胸。
呼吸肌麻痹：脊髓损伤、脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、有机磷农药中毒、毒蛇咬伤等所致的。
气道阻塞：溺水、窒息； AECOPD、重症哮喘。肺循环：急性肺水肿。
肺部病变：重症肺炎、ARDS、肺间质纤维化。
八、ARDS 的治疗策略
（一）ARDS 气管插管指征
1.经常规治疗病情无好转
2.严重的氧合障碍： FiO 2 >50%，PaO 2
（二）ARDS 肺组织病变特点
PPT26 显示的是 ARDS 肺组织病变特点。A 区是识辨区，B 区是正常肺组织，C 区是肺萎陷区。整个肺容积正常的只占 1/3。这类病人出现呼吸衰竭时，如果按正常的通气量给病人进行治疗，有可能导致肺过度充气，产生容积伤，容积伤反过来又加重病人氧合的困难。
（三）肺保护性通气的实施
所以对于 ARDS 的病人，应进行肺保护性通气策略。包括限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤，应用 PEEP，减少肺萎陷伤。
PPT28 显示的是国外的一项临床实验研究，比较了传统模式和肺保护性通气模式治疗 ARDS 患者的效果，发现使用肺保护性通气模式的病人的死亡率较使用传统通气模式的病人明显下降。
（四）其他机械通气辅助治疗
1.肺泡复张手法（RM）（1）控制性肺膨胀（2）PEEP 递增法（3）压力控制法(PCV)（4）CPAP 法（5）HFOV（6）俯卧位
在实施 RM 时，选择时间点应在 ARDS 早期，对于肺外源性 ARDS、胸壁顺应性较好患者，使用 RM 治疗效果较好。RM 实施后应使用高 PEEP（15-26cmH 2 O）维持肺泡复张。
2.高频振荡通气（HFOV）
高频振荡通气是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式。通气频率至少为机体正常呼吸频率的 4 倍，潮气量近于或小于解剖死腔。应用于传统通气治疗失败的重症 ARDS 患者、发生气压伤的 ARDS 患者。能显著改善氧合，但强调早期应用。目前存在的主要问题是对病死率的影响。
3.气道压力释放通气（APRV）4.保留自主呼吸
5.俯卧位通气（Prone）
俯卧位对 ARDS 呼吸病理生理的影响：功能残气量增加；通气血流比好转；膈肌的运动方式和位置改善；引流较容易；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改变胸廓的顺应性。有研究表明，ARDS 患者在俯卧位时能减少 11% 的肺内分流，能改善肺重力依赖区的通气血流比例。俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响。俯卧会减轻心脏对肺的压迫，仰卧时左肺受压(42 士 8)%，右肺受压(16 士 4)%，俯卧时左肺受压≤ l%，右肺受压≤ 4%。
对氧合指数低于 88、简化急性生理评分（SAPS）>49 分的患者可降低病死率。所以临床推荐，常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。
6.一氧化氮吸入治疗（iNO）7.体外膜氧合（ECMO）
（1）ECMO 治疗 ARDS 的适应证：
严重通气 / 换气功能障碍：在吸纯氧条件下，氧合指数 600 mmHg ； Murray 肺损伤评分≥ 3.0 ； pH
（2）年龄
（3）传统机械通气时间
九、中枢性疾病的机械通气治疗
（一）中枢疾病对呼吸功能的影响
脑血管病、脑 / 脑膜炎、颅内肿瘤、颅脑外伤可引发患者呼吸中枢损害，导致呼吸衰竭；使自身免疫受抑制；使咳嗽反应减弱，出现吞咽障碍；导致吸入性肺部感染，这种感染也可导致呼吸衰竭；导致肢体运动障碍持续卧床，持续卧床会导致病人呼吸残气量减少，肺组织淤血，出现肺不张，产生呼吸衰竭；还可以导致肺淤血、肺水肿、肺炎，出现呼吸衰竭。在急诊室，这些相关呼吸系统疾病通过不同的病理生理途径，最后都会引发呼吸衰竭。
（二）中枢性疾病的机械通气治疗
病人一旦出现呼吸不规则、浅慢呼吸或呼吸停止，应予气管插管、呼吸机辅助通气。予以 SIMV+PSV 模式，参数设置为 12-18 次 /min、潮气量 8-10ml/kg、PSV 10-15cmH 2 O、Fi0 2 40-60 ％。
十、慢阻肺的机械通气治疗
（一）AECOPD 有创通气的应用指征
慢阻肺急性发作也是急诊科常见的疾病，当出现以下指征时，给予有创通气。1.严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄。2.呼吸或心跳停止。
3.呼吸抑制（RR ＜ 8 次 / 分）或严重呼吸困难（RR ＞ 40 次 / 分）。
4.pH ≤ 7.20，且治疗中 PaCO 2 进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗 PaO 2
（二）通气方式的选择及参数调节
AECOPD 病人多有昏迷和二氧化碳储留，早期在选择模式时多选择控制模式通气。随着二氧化碳的排出，病人神志逐渐好转，后期多选择辅助通气为主的模式。所以对于 AECOPD 的病人，常用的模式为同步间歇指令模式。
（三）通气参数调节原则
1.保证基本通气及氧合即可，不可操之过急。
2.尽量降低气道压，保证充分呼气。宜低通气，慢频率，长呼气。（1）潮气量（VT）： 6 － 8ml/kg。（2）通气频率（F）： 12-20 次 / 分。（3）吸呼比（I/E）： 1/3 － 1/2。
（四）AECOPD 序贯机械通气
AECOPD 病人对低氧是耐受的，所以保证基本通气的氧合就可以，不必给予高浓度氧，除非病人出现呼吸停止、呼吸频率过慢、血氧分压很低。AECOPD 急性期病人出现神志改变、二氧化碳储留较严重时，给病人进行早期的有创机械通气治疗。随着二氧化碳储留的改善，原发感染逐渐控制，则将有创通气切换为无创通气，这样可减少病人有创通气的时间。因为长时间的有创通气时间会导致呼吸机相关性肺炎的发生，加重呼吸衰竭，导致撤机困难。
切换的时间点称为肺部感染控制窗。病人痰液引流问题已得到较好的解决、严重呼吸衰竭得以纠正、发热已经有所下降、胸片已有改善，这时称为肺部感染控制窗。控制窗出现后应拔出气管插管，由有创通气转为无创通气。
十一、急诊机械通气成功关键
（一）应用指征的把握
1.对导致呼吸衰竭原发病的了解。2.掌握上机时间：充分估计预后；宜早不宜晚；严密观察呼吸形式、神志和血气变化。3.禁忌证：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌证。
（二）操作技术规范
设置报警是必不可少的习惯。
（三）采用个体治疗方案
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