家庭氧疗_家庭氧疗指征

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家庭氧疗：开具处方、评估患者及监测患者指南

要点

 家庭氧疗用于纠正低氧血症和改善慢性缺氧患者的呼吸急促  长期氧疗可以提高慢性缺氧患者的生存率1 2

 在患者接受长期氧疗之前，您应当在他们临床表现稳定时对他们进行评估

 为了协调对初级和二级护理的管理，您应当在治疗早期就让当地的呼吸科医生或专科护士参与治疗

 您必须为接受氧疗的患者安排专科评估（主任通常由呼吸科主任医师主持）和随访  您应该用家庭氧疗预定表开具氧疗处方

临床经验

 您应该为临床表现稳定并且 PaO2（动脉血氧分压）

 如果活动后血氧饱和度降低的患者不经常外出，您无需对其进行正式评估，即可给予移动式氧疗（便携式氧气瓶）

 您必须告诫患者，在吸烟时吸氧会发生面部烧伤的危险

简介

尽管患者接受家庭氧疗很普遍，但是家庭氧疗的临床适应症经常不被充分了解。我们将对缺氧的生理效应和使用氧疗纠正缺氧的支持依据进行说明。我们还会对不同类型的家庭氧疗以及如何评估和随访家庭氧疗患者进行讨论。家庭氧疗分为三类：  长期氧疗。您可以让慢性低氧血症患者接受长期氧疗以帮助预防长期并发症并提高生存率1 2  移动式氧疗。您可以让长期血氧过低的患者接受移动式氧疗，从而使患者不用长期呆在家中。您也可以让非长期血氧过低但活动后血氧饱和度降低的患者接受移动式氧疗，以改善患者的呼吸急促和运动耐量

 间歇性氧疗。您通常为缓解患者呼吸急促的症状而让患者通过氧气瓶接受间歇性氧疗。需要缓解呼吸急促症状的患者，比如重度慢性阻塞性肺病、间质性肺病、心力衰竭患者以及正在接受姑息治疗的患者，均为此类型氧疗的适用者。

低氧血症的生理效应

低氧血症是指动脉血中氧浓度不足（正常的动脉 pO2（氧分压）为 9.3 kPa-13.3 kPa）。它可以由多种慢性肺部疾病引起，包括慢性阻塞性肺病和间质性肺病，此外还有非肺部疾病，包括心力衰竭。从长远来看，这些代偿机制可能会引起继发性红细胞增多症、肺动脉高压以及肺心病。慢性低氧血症与心律失常、认知功能下降、抑郁和睡眠较差也有关联。3 有证据显示氧疗可以减少这些并发症的发生。3

低氧血症的临床特征：

患者可能会诉呼吸急促，但临床体征和症状并未明确提示低氧血症的存在。如果低氧血症严重，可能会出现外周性或中心性紫绀。通过检查您会发现以下体征：继发于右心室扩张和衰竭的右心衰竭，交感神经活动增强以及可引起水钠潴留的肾血管收缩。体征可以包括颈静脉压增高和外周水肿。一般是医院专科医生（主任通常是呼吸科主任医师）让患者接受家庭氧疗（住院患者或者门诊患者）并率先对患者进行监测。呼吸科护士也常常会参与治疗。医疗小组安排处方的更改并监测患者的动脉血气水平。全科医生有权开氧疗处方，但如果处方仅用于进行姑息治疗，应该有专科医生参与处方的开具。

2006 年，英国和威尔士采用了新的氧疗协议。协议把家庭氧疗服务的供应权授予了四家公司，他们分别负责各自指定区域的氧气供应。

必须完整填写家庭氧疗预定表(HOOF)以开具家庭氧疗处方。该表可以在国民保健服务初级卫生保健委员会(NHS Primary Care Commiioning)和英国胸科学会(British Thoracic Society)的网站上获取。4 5 家庭氧疗预定表要求提供以下资料：  患者的健康情况

 氧疗类型（长期、移动式或间歇式，是否需要鼻管或面罩） 需要多少氧气（流量以及每天吸氧小时数）。

在开具长期氧疗处方时也可以选择使用湿润氧气，您也可以申请重量轻的氧气瓶用于移动式氧疗。专家小组的成员通常会填写家庭氧疗预定表，然后传真给氧气供应商，该供应商随后会与患者联系。患者同时还必须签署家庭氧疗同意表(HOCF)，只有这样，患者才有权在他们家中放置氧气，并能使健康专家获取家庭氧疗表格上的信息。

如果专家小组在患者住院期间或与医生会面时决定让患者开始接受家庭氧疗，那么该小组会开具家庭氧疗的处方。除非患者在接受姑息治疗，一般情况下，作为一名全科医生，您将与医院的专家小组配合以开具氧疗处方。

同时推荐所有的家庭氧疗处方开具者完整填写家庭氧疗记录表(HORF)。该表记录：  进行氧疗所需诊断

 两种情况下测定的动脉血气水平  建议治疗使用的氧气流量  移动式氧疗评估结论  进行间歇式氧疗的理由

 长期氧疗及移动式氧疗的随访评估结论。家庭氧疗记录表应该保留在患者的医疗记录里，并且向他们的全科医生提供一份复件。氧气供应商会根据患者需要为他们持续更换氧气瓶，全科医生或患者都可以直接与供应商联系。初级卫生保健信托机构将支付氧气瓶的费用。作为一名全科医生，如果您在更换氧气瓶时遇到困难，您应该让专家小组介入。

当专家小组让患者开始接受家庭氧疗时，他们通常会告诉患者在有疑问时与氧气供应商联系。如果问题得不到解决，患者可以联系专家小组。患者可以申请旅行用的氧气瓶，但由于可能需要填写另一份处方表，所以可能需要与医院的专科医生或呼吸科护士联系。

家庭氧疗的不同表格：

长期氧疗

长期氧疗是指慢性低氧血症患者在家中使用氧气。

此类慢性低氧血症患者在相隔至少三个星期进行的两次独立的动脉血气分析中，通常 PaO2

患者接受评估时临床表现应稳定（至少在最后一次病情加重出现的五周后）。长期氧疗需要每天给氧至少 15 个小时，流量足以维持 PaO2 >8.0 kPa(60 mm Hg)。学习小知识：长期氧疗的标准 长期氧疗的标准是，在相隔至少三个星期进行的两次独立测定中患者的 PaO2

长期氧疗的依据

长期氧疗的依据是建立在 25 多年前进行的两个试验上的。夜间氧疗试验(NOTT)该试验关注 PaO2 低于 7.32 kPa(

医学研究委员会(The Medical Research Council, MRC)的研究

该研究关注 PaO2 介于 5.32 和 6.98 kPa（40 到 60 mm Hg）之间的慢性阻塞性肺病患者，高碳酸血症患者和肺源性心脏病患者。2 对总共 87 名患者进行随机分配，分别接受无氧气治疗，或者每天至少 15 个小时的氧疗（通常氧流量为每分钟 2 升）。随访过程为 5 年。接受氧疗的患者存活率有所提高，但氧疗给男性患者带来的益处只在治疗进行 500 天后才显著可见。与对照组的 67% 相比，接受氧疗的试验组死亡率降低到了 45%。该研究表明了要提高患者的存活率，长期治疗是必要的。2

随后的研究未能显示，长期氧疗可以提高中度低氧血症患者，或是白天为低度到中度，而夜间血氧7饱和度显著降低的低氧血症患者的存活率。夜间氧疗试验和医学研究理事会的研究数据被外推到了患慢性阻塞性肺病以外疾病（如间质性肺病）的患者上。这是因为没有关注长期氧疗对这些患者的作用的大型对照研究。学习小知识：长期氧疗的益处

为了预防肺动脉高压和肺源性心脏病，同时也为了提高生存率，您应该开具每天吸氧至少 15 个小时的氧疗处方。1 2

开具长期氧疗处方

患者应当满足以上提及的长期氧疗的标准。国际指导方针建议应对长期氧疗进行调整，以确保患者在睡眠、休息和活动时血氧饱和度均超过 90%。8

如果患者在病情加重时接受长期氧疗（例如，患者的 PaO2

可以从长期氧疗受益的患者类型

根据对患者的诊断，您可以把需要长期氧疗的患者分为以下三类：

慢性低氧血症患者

该疾病可继发于：  慢性阻塞性肺病  重症慢性哮喘  间质性肺病  囊性纤维化  支气管扩张  肺血管疾病  原发性肺动脉高压  肺部恶性肿瘤  慢性心力衰竭。

夜间肺换气不足的患者

该疾病可继发于：  肥胖

 神经肌肉、脊柱或胸壁疾病

 需要持续正压通气治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停症患者。

需要以长期氧疗作姑息使用的患者

该用法对以下疾病的患者有效：  肺部恶性肿瘤

 其它晚期疾病如心衰末期引起的呼吸急促。

肥胖继发夜间肺换气不足、阻塞性睡眠呼吸暂停症、神经肌肉疾病或骨骼畸形的患者容易患高碳酸血症。这些患者可能需要接受持续正压通气治疗或无创通气以作为长期氧疗的辅助治疗。主任对这些疾病具专科知识的呼吸科主任医师应该负责处理这类患者。

全科医生或专科医师可以开具长期氧疗以缓解接受姑息治疗患者的呼吸急促现象（如用于肺癌或心衰末期的患者）。对于这些患者，应该给予他们所需要的氧气量以确保患者保持感觉舒适。他们不需要正式的评估或到专科门诊进行复诊。

转诊接受长期氧疗的评估

您应该考虑对以下患者进行长期氧疗评估：  呼吸空气情况下经皮血氧饱和度等于或低于 92%，具肺源性心脏病体征（例如颈静脉压力增高和外周水肿），并且伴有继发性红细胞增多症的慢性阻塞性肺病患者

 除慢性阻塞性肺病以外患有呼吸系统疾病，且持续低血氧饱和度（呼吸室内空气情况下

在对患者进行氧疗评估前，您应当确保患者具备以下条件：  明确的诊断

 已经接受了最佳的药物治疗  评估前至少五周内临床表现稳定。

动脉血气水平的测定

所有接受长期氧疗评估的患者均需要进行两次独立的动脉血气测定，两次检测之间必须相隔至少三周（理想情况下六周）。当患者具备以下条件时，您应该对患者进行动脉血气分析：  临床表现稳定（至少在慢性肺部疾病病情加重出现五周后） 正在接受针对肺部疾病的最佳药物治疗  已经呼吸室内空气至少 30 分钟。

如果患者满足长期氧疗的必备标准（PaO2

监测二氧化碳水平

夜间肺换气不足的患者可能需要持续整夜地测定血氧以及经皮监测二氧化碳水平。这是为了确保患者在整夜吸氧时不出现血内碳酸过多。您也可以在清晨进行动脉血气分析以查看是否有高碳酸血症的迹象。血氧饱和度通常在夜间降低，而且尚没有证据显示增加氧流量会有帮助；相反可能会增加夜间高碳酸血症出现的风险。因此，一般情况下白天和夜间都应该维持相同的氧流量。

长期氧疗患者的随访

呼吸科护士应该在患者开始接受长期氧疗后不久，理想情况下四周内即对他们进行访视。访视的目的是：

 确保患者的血氧饱和度达到指定的水平  继续对患者进行指导  鼓励戒烟

 检查患者的依从性

 检查设备（氧气浓缩器和鼻管）。

接受长期氧疗的目的是在防止高碳酸血症的同时纠正缺氧。您可以在患者以处方氧流量接受氧疗的同时进行动脉血气分析以确保治疗达到此目的。您应该在患者开始家庭氧疗三个月后于诊所对患者进行复诊。之后，您应当在诊所对患者进行常规随访，至少每年一次，并且在随访时进行血气分析。

入院后需要接受家庭氧疗的患者

您可以允许一些正在接受家庭氧疗的患者出院（例如，慢性阻塞性肺病病情加重后）。他们的血氧水平可能在病情加重后的恢复期间维持在一个较低的水平，在家里也会需要吸氧。您应该在患者病情加重出现至少五周后安排正式评估以确定患者是否仍然需要接受氧疗。

达不到长期氧疗标准的缺氧患者

达不到长期氧疗标准的血氧水平较低的患者，久而久之也会发展为更严重的血氧过低。因此应当每六个月对这些患者进行随访并且测定他们的血氧饱和度（如果需要，一并进行动脉血气测定）。持续接受长期氧疗一段时期后患者可能会得到改善，血氧不再处于低下水平。您将需要定期对这些患者进行复诊。如果他们不再满足长期氧疗的标准，那么您可以终止治疗。

临床经验

 有证据表明，进行每天吸氧至少 15 个小时的长期氧疗对慢性低氧血症患者(PaO2

 需要对接受长期氧疗的患者进行定期监测。您应当对患者进行两次独立的动脉血气分析以确保他们不会发展为血内碳酸过多

移动式氧疗

一些在休息时血氧水平不会低至满足长期氧疗标准的患者可能会在运动时出现血氧饱和度降低。移动式氧疗即为在家居以外使用便携式或重量轻的氧气瓶供氧。移动式氧疗对于正在进行肺康复治疗的患者尤其有用。预防运动时血氧饱和度降低和提高运动耐量带来的可能是更好的练习效果（那就是，与不接受氧疗相比，患者可以进行时间更长、强度更高的运动），从而最终提高患者的生活质量。医院的专科医生（主任通常是呼吸科主任医师）可以给正在接受长期氧疗的患者开具移动式氧疗处方，这样患者可以离开家中接受治疗。设备的类型与推荐的氧流量取决于患者的活动量和他们外出的频率。

在接受移动式氧疗之前，患者需要通过经适当培训的健康专家主持的正式动态评估。此评估应该包括往返疾步走试验或 6 分钟步行试验。如果患者血氧饱和度降低到小于 90% 的水平且降幅大于 4%，那么测试应该在患者休息 30 分钟后再次进行。如果患者的步行距离有所提高，呼吸急促的现象有所改善（由仪器进行测定，如博格得分或视觉类比量表），那么可以给予患者移动式氧疗。

活动量小的患者（长期氧疗低活动量组）接受长期氧疗且活动量小的患者（这些患者主要呆在家里，不经常外出）一般情况下需要与他们的长期氧疗处方一致的氧流量。这些患者不需要正式的评估。

活动量大的患者（长期氧疗活跃组）

接受长期氧疗且较活跃的患者（定期离开家里）会需要正式的医院评估。这是为了确保氧流量足以纠正活动时血氧饱和度低下。

临床经验

很多患者觉得在公共场所吸氧尴尬，尽管吸氧对他们的运动耐量有帮助，他们还是有可能选择不用。您在首次评估时应该考虑到这一点，如果患者根本无意使用便携设备，那么您给他们开这样的处方也是没有意义的。

间歇式氧疗

间歇式氧疗是指间断性地吸氧，通常由氧气瓶供给，使用10 到 20 分钟以缓解患者呼吸急促的症状。虽然很多医生都让患者接受间歇式氧疗，但是几乎没有依据能证明此疗法是有效的。间歇式氧疗传统上用于运动前预吸氧、运动后的恢复、控制休息时呼吸急促的症状、姑息治疗以及慢性阻塞性呼吸道疾病患者病情加重后等待长期氧疗评估期间。

试验尚未表明预吸氧可以减少呼吸急促的发生或者帮助患者运动后更快地恢复，9 10 但是如果患者尝试了所有其它的疗法都无效，您可以考虑让他们接受间歇式氧疗以缓解呼吸急促的症状。您应该仅在患者呼吸急促的症状有所改善和/或测定显示患者运动耐量有所提高的情况下让患者接受间歇式氧疗。由于目前还没有建立起评估间歇式氧疗的明确的方法学，治疗的疗效主要依赖于患者的主观评定。

氧气输送设备

氧气浓缩器

氧气浓缩器靠电力运转，它浓缩空气中的氧气以生成 95% 的氧气和 5% 的氩气。对于每天吸氧需要超过两小时的患者来说，氧气浓缩器是性价比最高的氧疗设备。该设备是可以安装在患者家中，但不可移动。氧气浓缩器和患者吸氧用的鼻管之间由塑料管道连接，因此患者在家中可以自由活动。在氧流量设置较高的情况下使用该设备时，氧疗效果会有所降低，因此，如果患者需要的氧流量大于每分钟 5 升时，他们需要一个以上的氧气浓缩器。使用氧气浓缩器供氧的长期氧疗患者需要一个备用的氧气瓶以备停电时使用。氧气瓶

氧气瓶更适合间歇性吸氧的患者。氧流量为每分钟 2 升时氧气瓶能提供最多足够 11 个小时使用的氧气。它们很重而且难以移动，在家中会占据一定的空间。您可以为这些患者开具体积较小的便携式氧气瓶使他们可以外出。这些氧气瓶可以提供约 3 个小时使用的氧气，但如果使用氧气保存装置使得氧气瓶只在使用者吸气时供氧而不是连续不断地供氧，那么供氧时间可以增加到约 9 到 15 个小时。

并非所有的患者都可以使用这些设备。例如，高呼吸率可以令这些设备变得无效，而与持续吸氧相比，有些患者在使用这些设备时血氧饱和度反而降得更低。因此，如果您正在考虑给您的患者使用氧气瓶，您应该要求患者进行正式的动态评估。液态氧升的液态氧相当于 860 升的气态氧，因此液态氧是一种高效输送氧气的方式。对于需要接受移动式氧疗而且使用频繁的患者（例如，患者的生活方式高度活跃，他们不希望氧疗影响到他们的生活方式），您可以考虑让他们使用液态氧。这些设备重量轻而且能使用 10 个小时。患者可以在家里利用主体装置对氧气瓶进行充氧，供应商每两周对此主体装置进行灌注。学习小知识

接受间歇式氧疗的患者在家中会备有一个大型的氧气瓶以在需要时使用。当他们每天的间歇性吸氧超过两个小时的时候，可以使用氧气浓缩器。

需要接受移动式氧疗的患者会有一个便携式氧气瓶和推车，也许还会有氧气保存装置。另一种选择是，如果患者频繁吸氧，他们还可以选择液态氧装置。

氧疗的风险

高碳酸血症

进行氧疗最主要的担心是高碳酸血症，因此您需要监测患者的症状并在需要时进行动脉血气分析。一旦患者开始接受长期氧疗，您应当在第 3 个月和第 12 个月的随访中对患者进行动脉血气分析，随后至少每年一次。

您应当对主诉清晨头痛的患者进行动脉血气分析以排除高碳酸血症。如果您的患者整夜吸氧而且您怀疑他们血内碳酸过多，您可以安排他们在睡眠时进行经皮二氧化碳监测。面部烧伤

氧气是不具爆炸性的，但它可以助燃，是火灾的隐患。吸氧时吸烟的患者可发生严重的面部烧伤。您必须告知患者在吸氧过程中有明火存在的危险性。即使继续吸烟不是家庭氧疗的绝对禁忌症，但您应该建议患者戒烟。您需要清楚地书面记录您已经告知了患者面部烧伤的风险以及戒烟的建议。氧气公司也会同时执行风险评估。

氧气瓶内注压缩气体，因此患者必须把它们放置在远离高温和火源的地方。他们同时构成一种有形的风险，患者可能会碰倒氧气瓶或被氧气瓶绊倒。对患者的指导

除了面对面的指导，您还应该给予接受家庭氧疗的患者书面指导。患者应当被告知：  家庭氧疗的理由

 每天至少吸氧 15 个小时的重要性

 在与医生进行进一步的评估前不能随意调节氧流量的重要性  如何再灌注和维护便携式供氧设备（通过演示） 备用氧气瓶的作用  服务安排和电费报销  吸氧时不吸烟的重要性  紧急情况下使用的电话号码  旅游和度假的建议