医改的摸索与困惑_医改对话医保的困惑

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医改的摸索与困惑

1933年，留洋十四年的广东番禺人邝安堃学成归国，来到了歌舞升平的大上海。这位手握法国巴黎大学医学博士学位的青年才俊，自然成为上海滩各大医院争抢的对象。邝安堃经过一番考虑，最后选择了去震旦大学医学院执教，同时在位于法租界的广慈医院担任内科、皮肤科、小儿科的主任。在之后的近60年里，时代跌宕起伏波澜壮阔，邝安堃却扎根广慈医院，此后从未跳过槽。

邝安堃工作的这家医院，在1904年由法租界公董局和天主教会创办。20世纪初，赴华传教的教会掀起一波办医高潮，上海的广慈、北京的协和、长沙的湘雅等均在此期间建立，它们拥有这片陈旧大陆上最顶尖的医疗水平，甚至在一个世纪后仍然牢牢占据全国医院排行榜前列。跟常人想象不一样的是，这些掌握西医科学的教会医院并没有沦为列强侨民和民国权贵的专属，反而都拿出相当比例的资源来诊治穷人。以广慈医院为例，医院开张不久便分别建设了供贫苦男性和女性治病的住院楼，并在后续不断增资扩建，仅1935年翻修就花费了34.5万银元。广慈全院500张床位中，有302张预留给贫民，“贫者出其膳费，从无因乏资而被拒绝者”。当时出诊的医生，包括邝安堃在内，都有一枚印有“Indigent”的小戳，遇到穷苦的病人，医生就会在单子上盖上此章，除膳宿费外，诊治化验等费均不再取。

但对于偌大的中国来说，民国并不甜蜜，屈指可数的几个医院像扔进黄浦江里的方糖，杯水车薪。在少数几个城市之外的广袤国土上，治病主要依靠哲学式的中医，西医只是遥远的名词，致命的传染病仍然在肆虐，国家级别的卫生体系更是无从谈起。根据国民政府在30年代做的统计，全国13种疫病的平均死亡率竟然高达23%。在江山飘摇的年代，如何让老百姓享受到优质且廉价的医疗服务，整个国家都没有答案。

1949年5月，陈毅的三野攻占上海，士兵睡满了南京路，住在租界洋房里的教授和名医们，很快就发现自己的顶头上司从法国人变成了南下干部。震旦大学在1952年被撤销肢解，邝安堃执教的医学院与圣约翰大学医学院合并组建上海二医大，广慈医院也在不久后被接管。甚至院名也成为清理对象，协和医院一度被改名为“反帝医院”，而广慈医院后来也有了一个又红又专的名字：瑞金。尽管教会医院被扫入历史垃圾桶，它们培养的大批医疗人才却留给了新中国。1958年，青年工人邱财康全身89%的面积烧伤，瑞金调集40位顶尖医生进行抢救，人在五月份被抬进医院，十一月就在搀扶下走出来，震惊海内外医学界。在那个工人当家作主的年代，此事意义非凡，巴金就此写了万字的报告文学，执导87版《红楼梦》的王扶林拍了中国第一部纪实性电视剧，名字简单粗暴，叫做《党救活了他》。

此后瑞金的烧伤科名气越来越大，但邝安堃主持的内科也毫不逊色，并以弟子出众根深叶茂著称。邝安堃有五个得意门生：专攻血液病的王振义、专攻内分泌病的陈家伦和许曼音、专攻心脏病的龚兰生、专攻消化病的唐振铎，皆是各自领域的佼佼者，王振义更是在1994年当选院士，于2010年获国家最高科学技术奖。陈家伦和许曼音后来结为夫妻，名气稍小，但他们的儿子日后却大名鼎鼎，那就是日后掌管共和国卫生部的陈竺。

中国历代的杏林名医，都有心怀天下诊苦救弱的理想，但早在教会医院时代，瑞金的医生就发现光凭“慈善”无法解决穷人看病问题。到1940年，广慈医院就不得不依靠法租界公董局每年几十万银元的输血才能维持。如何让老百姓看得好病和看得起病，只能给穷人减免诊金的邝安堃们没有能力去解决，大半个世纪之后，他得意门生的儿子执掌13亿人的医疗保障体系，将这种探索继续下去。

2007年6月底，陈竺接任卫生部部长，前任部长高强转任副部，此时的中国新医改方案已经筹划近一年。陈竺上任后的第十天，原国家药监局长郑筱萸被枪决祭旗，牵动朝野利益的医改开始向深水区挺进。01 1960年，安徽凤阳的武店公社有个赤脚医生叫做王善生，当时正值三年自然灾害，全国上下闹饥荒，武店公社也有许多人患有浮肿、闭经和子宫下垂。公社干部找王善生来给大伙儿瞧病，他看了看社员的情况，说治不了，因为“少了一味药。”公社干部忙问是哪儿味药，王善生说：“粮食。” 这个故事精确折射了改开前的中国医疗体系的困境。1978年之前的中国医疗系统，最大的创新在于将卫生工作与群众运动相结合，以革命的热忱消除四害推广疫苗，以此控制了天花、疟疾、血吸虫病等疫病。但在此期间建立的两套体系：城镇公费医疗体系和农村合作医疗体系，却受制于积弱的经济，处于“有体系无能力，有免费无医疗”的状态，尤其是广大农村，大病重病要么中医要么等死。

改革开放之后，全国医疗体系也跟随潮流开展了改革，偷懒般地效仿其他行业的改革方式：给政策不给钞票，找市场不找市长。1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠直言不讳地说：“要运用经济手段管理卫生事业”，此后政府直接投入比例逐年减少，1992年卫生部更是提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的口号，这直接打开了医院搞创收的潘多拉魔盒，此后几十年的医疗乱象，大部分都在此期间埋下了种子。从1978年到非典爆发的2003年，全国医疗卫生费用中政府支出部分整体呈现急剧下降趋势，“以药养医”和“科室承包”均在此背景下诞生。90年代后，大型医疗器械成为医院创收的新工具，城乡居民看病成本飙升，因病返贫现象大幅增加。到了2000年，个人支付部分占医疗总费用的比例居然逼近60%，也正是在这一年，这种“找市场不找市长”的医改模式在江苏宿迁迎来了高潮：政府卖光所有公立医院。操刀此事的是时任宿迁市委书记的仇和。从2000年开始，在这位明星人物的主导下，宿迁市政府完全退出医疗领域，将宿迁10个县级以上公立医院和124个乡镇公立卫生院全部卖掉，使宿迁这个500万人口的地级市，成为国内唯一一个没有公立医院的地方，仇和这套做法被总结为“宿迁模式”，全国学者官员纷纷赶赴宿迁调研取经，并对此形成泾渭分明的两派。在卖光医院十年之后，宿迁政府发现辖内民营医院水平提升缓慢，诊治能力收缩到水平较低但稳赚不赔的常见病多发病，大病如食道癌手术“以前一年能做60台，现在只能做20台”，三级医院数量更是远落后于周边地市。政府筹划向上市公司金陵药业买回当年7000万卖掉的宿迁人民医院，报价超过10亿，仍然被拒绝，不得不在2014年掏近20亿再建了一座公立医院。2003年换上的新领导看到如此医疗乱局，感觉自己来晚了。于是国务院开始筹划新一轮的医改。在其他领域推行“国进民退”的新政府，自然不会给“市场机制派”任何机会，“政府主导派”的李玲被请到海里给长老们讲课，晋为国师。2006年9月，医改协调小组在京成立，新一轮医改正式启动；2007年6月，陈竺接任卫生部长，主导具体方案的制定和协调。他上任后主导的医改方案设计，却放开手脚颇具新意：既在舆论上启动全民讨论，又向全球广泛征集方案。最后，国研中心、北大、复旦、世界银行、麦肯锡和WHO等机构向医改小组提供了8套方案，经过反复修改和领导拍板，2008年11月，医改方案向全民发布征集意见，并在第二年3月正式定稿。

医疗大变革的年代由此到来，政策和资金源源不断涌入医疗行业。比如，针对看病贵的问题，新医改推动三大医保覆盖全国，总参保人数从2004年的2亿飙升至2016年的13亿。在陈竺接手卫生部的2007年，全国卫生总费用只有不到1.2万亿，到他卸任的2013年，已经达到了3.2万亿，而其中个人支出比例在不断下降，2015年已降低到30%以下，相对世纪之初直接折半。

再如，针对弊病丛生的“以药养医”，卫生部于2009年发布基本药物制度。具体是国家给一个能够满足大部分需求的基本药物目录，各省根据自己情况适当增补。然后每个省按品种来招标，让一群药企自己杀价，然后用套打分体系选一个中标，集中生产直接配送，减少中间环节。同时取消医院的药品加成制度，进价多少，卖价也得是多少，斩断了回扣的源头。

但中国的问题往往在于东墙拆来西墙补，按下葫芦浮起瓢。一个问题的解决，往往带来更多问题的诞生。比如基本药物制度的出发点不错，但却又带来了药品质量下降、药品种类太少，回扣绕道重现等问题。另如，医院取消药品加成后，医院收入大幅下滑，但相应资金缺口应该由财政补贴和诊费提价来弥补，但在执行过程中往往不到位，导致医生收入出现停滞，进而造成医疗人才的流失。

对于医疗服务来说，廉价、便利、高水平，组成一个不可能三角，因此医改政策天然地无法满足所有人的需求。陈竺们在制定政策时，往往只能聚焦于主要矛盾，放弃次要矛盾，用俗话来说就是“顾头不顾腚”，例如：顾得了价格顾不了质量、顾得了病人顾不了医生、顾得了公立顾不了民营、顾得了短期顾不了长期。

但平心而论，06年开始启动的新医改，尤其是覆盖95%国民的全面医保制度，相当大程度上解决了从80年代开始积累下来的诸多问题。讽刺的是，在媒体上很少能看到表扬声音，赞扬公立医院和医生甚至成为政治不正确。对中国医疗体系满意度最高的，反而是体验过国内和国外两种不同医疗体系的留学生群体，以及在国外遭遇“看病难”的李冰冰们。2012年，新医改的第一阶段结束，全民医保体系和基本药物制度的框架搭建完毕，医改进入更为深入的第二阶段。2013年3月陈竺卸任部长，从部级干部变成副国级的领导人。临近离职，有一名相熟的医界前辈问他，“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”陈竺摇摇头说医改不是战争，前辈问为什么，这位科学家回答道：“因为战争总有结束的那天。” 他的话并没有错，刚刚获得一些成绩的中国医改，马上就会面临两个更严重和更长期的问题：一个是医保缺钱，另一个是医院缺人。02 广东台山人邝安堃有五大弟子，福建莆田人陈德良有四大门徒，前者专注发论文，后者专注发大财。在闷声低调地数了几十年钱后，善用百度的莆田系遇到了爱玩知乎的魏则西，这门生意才真正地大白于天下。但莆田对中国医疗的荼毒，其实也仅限于民营医院体系，诊疗量是民营体系8倍的公立医院体系，却被另一个福建地级市给深刻搅动，这个地方叫三明。

三明地处福建省中西部山区，是一个老工业城市，未富先老特征明显，城镇职工赡养比2011年为2.06:1，到2015年更是降为1.71:1，而全国2014年还在3.04:1的水平上。因此，三明之所以成为近年来医改最重要的试验田，基于一个冷峻的现实：三明老龄化比全国提前十年左右，三明的困境就是十年后中国的困境。于是，此地医改的意义因此被骤然拔高。2011年8月，出身三明山区的詹积富从省城回到故乡，担任三明市副市长，主管医改。借助全国性的医改浪潮，三明市以每个月出台一个文件的速度，开启了“三明模式”。到2016年，三明一共出台了90多份文件，给出的概念、名词、模式眼花缭乱，但其核心只有一条：在卫生部的基本药物制度的基础上，“二次议价”，继续压低药品价格，并在流通环节采用“两票制”，细抠环节上的其他费用。

此举效果显著。2011年三明的医保基金尚且“收不抵支”2个多亿，到了2012年已经做平，药价的下降居功至伟：2011年药费9个亿，2012年药费只有7.5亿，省了1.5亿出来，2013年在此基础上又省了2个亿，下降到5.7亿。药费占医疗费用的总比例，由2011年47%下降到2013年的28%，远低于福建全省40%的水平。

数据如此靓丽，三明一战成名。2013年底，首先来三明调研的不是卫计委官员，而是财政部副部长王保安，从某种程度上暗示了“三明模式”的最大受益者。此后三明医改先后4次登上新闻联播和焦点访谈，并在2016年初直接向深改组汇报，其核心内容如两票制，三保合一等陆续被加入到新医改的全国政策序列之中，迅速推往全国。

动作神速的背后，是医保资金的全国性紧张。在经过2004-2011年的高速覆盖后，医保的支出增速开始超过收入增速，结余率从高峰时的30%下降到2014年的14%，部分地区如三明市甚至出现了亏空。

理解了这层背景，很多看似独立的事情就可以被串起来。例如，在今年12月，一些良心医生发动对莎普爱思等“神药”的批判，出乎他们意料的是，这种触及多方利益的揭黑却迅速得到了主管部门的回应，国家药监局、地方药监局、央视、新华社等一起上阵助威，“神药”们（大部分为辅助用药）迅速成为过街老鼠。

此事的大背景就是以三明模式为核心的第二阶段医改，已经把刀举向了花钱不怎么治病的辅助用药。例如，此次被自媒体揭露出来的“神药”小牛血去蛋白提取物，2011年高居三明市药品销量第一位，“三明模式”实行后，2015年的用量减少了九成多，销量连前20都没有进去。在打击神药这个问题上，医疗部门和舆论媒体利益罕见地达到一致，相互助攻了一把。

从2014年开始，全国医院开始迎来一波接一波的医保控费浪潮，进口药品和高级耗材纷纷被限制，连手术缝合线都被严格管控。甚至部分医院出现奇特的现象：月初来开药的人排成长队，月末人却少了很多。这是因为医院每个月的医保报销额度是规定好的，超出的额度由医院自己承担，医院用扣医生奖金的方式来避免超标，所以一旦额度用完，医生连药都不敢开。有人调侃道：生病也得挑日子，最好在年初，实在不行也得在月初。03今年年初，顶级医学杂志《柳叶刀》公布了一项研究，引爆了朋友圈：2005-2015这10年中，中国有470万医学生毕业，而医生总数只增加75万，人才流失严重。而中国医生群体老龄化现象突出，25-34 岁的青年医生比例从31.3%降至22.6%，而60岁以上的医生比例从 2.5%增加至11.6%。造成这一现状的原因很多，比如医改后医疗系统收入的实质性下滑，以及公立医院医生压力的骤然增大，但收入和压力问题并非医疗行业独有，事实上，随着众多伤医事件接连不断的发生，中国的医院已经变成了人性丑态的集中展示区。

此事媒体功不可没。2016年，山东潍坊一女子在剖腹产过程中出现凶险性前置胎盘，医生没有用简单粗暴的子宫切除术，而是用宫腔纱布填塞的方式保住了产妇的子宫，为了彻底止血，医生盲缝了一针，挂到了一块2cm的纱布，留在子宫内没有取出，并及时向家属说明：可自行脱落并无大碍。但在贪欲的驱使下，这块纱布成为向医院讹钱的工具，并在山东电视台的包装下，上演了一场70多天的闹剧。此事之后，全国的产科医生遇到产妇凶险性前置胎盘，再也不敢用宫腔纱布填塞来保住产妇子宫，而是选择不用个人承担责任的直接切除，免得再被讹诈。这件事最大的受害群体当属全国的产妇。最受益的自然是山东电视台《生活帮》节目组，他们水平堪比《演员的诞生》，一边执导拍摄产妇家属声情并茂的表演，一边在节目下方播出莆田系的字幕广告。跟医保缺钱一样，医院缺人也会是“新常态“。但医保没钱尚可以勒紧裤腰带从其他地方来省来抠，医生供给的减少却更要命：一个合格医生的培养周期超过10年，等你发现医生不够用时，再去吃后悔药就已经来不及了，此时老龄化已经在敲门，未来我们需要大量的医生，这个矛盾一定会越发严重。曾有人问我，中国每年拿那么多钱支援外国，而不是放进全民医疗上，是坏还是傻？我用仅有的一点经济学知识试着回答下：都不是。

首先，支援国外的钱大体分两种，一种是白给的，一部分是借他们的，借的钱是需要还的，不是全给了。另外支援他们不是我们菩萨心肠，而是为以后跟他们做生意，国际政治也是讲求个邻里关系，只有你让他先得益了，他觉得你是靠谱的，他们才能支持你（获得选票），才能有心思跟你合作。在商业上，最需要的是两个东西，一个是资源，一个是市场。资源决定了生产生活，市场决定着不断的交易，不断的向前发展。中国老大哥说，咱俩关系好才借给你钱，你有那啥石油啊、矿藏啊要开发，是不是优先考虑我。这样一来，资源就到手了，另一个，把时间拉长来看，非洲拥有广袤的市场，以后会有更多的贸易往来从中非之间产生。

第二，支援外国的那部分钱不能进入中国。那部分钱是动用的外汇储备，外汇储备是咋来的？比如一个中国商人在美国做生意，赚了一万美元回国，那么当他把一万美元带回国的时候（想在国内花的时候），需要跟央行兑换，央行将这一万美元冻结起来，同时发行等价的六万人民币给于那位商人。货币的本质是债务，是政府发行的债务，那就是原本商人拿着美国的欠债凭证，现在换成中国央行的欠债凭证了，而中国央行手中，又拿着美国的欠债凭证。政府少量持有外汇储备是有利的，不怕国际金融大鳄对我国进行阻击。但大量持有，就得不偿失了，与其拿着外汇发霉，不如用出去。于是，援助非洲的计划就顺理成章的出现了。

第三，支援国外的钱，真的可以用于医疗领域吗，答案是不能。因为每一笔外汇储备相应的国内都对应的多发行了一笔人民币，这里面就涉及到两个问题，为啥要针对外汇多印人民币，和多印出来的人民币直接放进医疗领域不行么？ 先说对应外汇发行钞票的事，货币发行的基础是XX万货币=XX万物资，中国商人赚了1万美元回来了，这代表着在国内多出来了1万块钱的物资（美国货），这时候美元是商品，与之对应就要发行对应的人民币。这时候美元已经变身为人民币继续在国内发挥价值了，如果这时候再把外汇拿进国内，相当于无缘无故的多印钱，会出现问题。

再说对应的人民币可不可以直接印出来给到医疗领域。不可以，中国商人赚的美元已经被兑换走了，就不能再瞎印了。而且，人民币不是印出去的，不是定点定量投放那么简单。贷款贷出去是货币发行的主要渠道，贷出100万，公司用了20万，存回来80万，银行根据经验觉得留40万就够这家公司平时取款用的了，又把剩余的40万贷出去了，这时候的存款准备金为50%，同样这40万又有一部分被留在银行，又有一部分被贷款带出去了....第四，用于医疗民生的钱来自财政，实际上近年来财政用于医疗的钱一直在增加。但中国人口实在太多，贫困人口也实在太多，很多时候的财政补贴显得杯水车薪，而且这种医疗保障属于全民福利，就像涨工资，升上去就降不下来了，给十亿人民涨工资，一个轻微的失误国家就破产了。所以，医疗改革，步履维艰，必须慎之又慎。