浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)_人身保险理赔案例
浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“人身保险理赔案例”。
浙商财产保险股份有限公司
人身意外伤害险理赔操作规范
（试行）
前言
为规范人身意外伤害险理赔业务操作，推动人身意外伤害险理赔队伍的专业化建设，提升人身意外伤害险理赔业务的质量和效率，特制定《浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）》。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
目录
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
立案及未决估损管理、责任审定、赔款理算、核赔、给付、结案、归档等多个环节,在实施中不得随意省略或逆向运作，任何承办人员在理赔案件未结案前不得随意做出任何理赔承诺。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
用关系，通常以雇用证明（雇用合同或工资单）为依据。如果保单附加了医疗保险，应注意了解被保险人是否同时参加其他医疗保险。
二、出险时间：出险时间是指意外事故发生的时间，非意外事故造成的损害后果（确认死亡或评残）的时间。
三、出险原因：根据意外伤害的四个构成要件“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，了解意外事故的发生及过程细节。“外来的”是指伤害的原因是由于被保险人身体以外作用所引起的，而非身体内部的原因造成的；“突发的”是指事故突然发生，并非预谋的或缓慢发生的，亦指事故的原因与伤害后果是直接瞬间造成的；“非本意的”是指偶然的、事先不可预料的事故；“非疾病的”是指事故发生并非由被保险人自身患疾病造成。四个要件中以非本意得的偶然为核心，外来的、突发的、非疾病的是对偶然含义的说明或定义。
四、伤害后果：确认意外事故造成的人身损害后果，包括死亡、伤残、就诊治疗及其费用。此项调查应着重于确认就诊医院及经治医生是否是县级（含县级）以上医院。如果因急救的需要入住小医院、诊所的，待伤情稳定后，应及时通过被保险人敦促伤者转到合乎要求的医院治疗；审验伤者转院的理由是否合理，严格把握伤者由上级医院转入下级医院；及时告知投保人及伤者意外险承担的用药范围(符合卫生、医疗行政管理部门规定的用药范围)。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
五、保险利益：对于被保险人与投保人不一致的案件，应确认两者间是否存在保险利益，如雇用关系、家庭关系等。对于指定受益人的，应确认受益人与被保险人的关系，投保单是否经被保险人签字确认。
六、对于交通事故、工伤事故、刑事案件，除收集相关职能部门出具的事故责任认定书，必要时应向有关职能部门查证外，还应了解相关责任人的赔偿款项，特别是医疗费的赔偿金额。调查过程中应积极主动地与医生、伤者沟通，以获取足够多的伤情信息；如有评残的可能，应注意伤者评残的时机（评残过早，可能使评残结果严重于实际情况），如对评残时机有异议，应及时提请复议；如条件允许，建议评残时由医疗核损员一同前往。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
认可后按照上述规定做立案处理，并在案卷中备注。
核心业务系统中，报案在没有立案之前，有四种情况可以撤案：承保单位错报、险种错报、非承保险种、非保险期限。对于撤案的案件，理赔人员应及时填制撤案说明报请分公司最高职级核赔人复核后，由电话中心做撤案处理。撤案时必须在核心系统中填写撤案理由。对于险种错报的案件，应先对原报案做撤销处理，再通知电话中心按核对后的正确险种予以重报案处理。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
报请分公司最高职级核赔人进行估损金额调整。
四、分公司应指定理赔人员在每月25日前对未决赔案进行清理，根据案件进展及时调整未决估损，保证未决估损的准确性。
五、当影响未决赔案估损金额的相关法律，行业和经济等外部环境发生变化时，总公司客服部应会同相关部门和分公司研究制定调整受影响的未决赔案估损金额的方案，分公司和相关人员根据方案予以调整。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
（三）、意外伤害死亡各项有效证明材料指医院或司法等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及时间等情况的具有法律效力的证明材料。如医院出具的死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明以及殡葬部门出具的火化证明；如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤死亡事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书；如为宣告死亡则应提供法院宣告死亡的判决书。
（四）、受益人的身份证和户籍证明
受益人应出具其身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具委托书。
（五）保险公司认为必要的其它文件
如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
伤残给付原则也是指被保险人因遭受意外伤害而伤残，其必须同时具备意外伤害的四个构成要件，责任认定时也应符合近因原则。
二、残疾（后遗障碍）的评价
被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定（目前医院不接受非法定的委托鉴定，通常由专职鉴定机构进行鉴定，或由保险双方根据医疗证明认定）。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按 浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
（四）、意外伤害伤残各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或伤残鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。
（五）、相关职能部门出具的意外伤害事故证明。如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书。
（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
疗费。
二、应备资料
（一）、保险金给付申请书。
（二）、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。
（三）、本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小结、医学诊断证明、医疗费收据和费用清单原件（住院者要出具住院病人明细结帐清单）、转院证明。若无法提供医疗费收据原件的，应由原件收取方出具证明，并说明被保险人已获得的赔偿款项和金额。
（四）、被保险人的户籍证明或身份证件。
（五）、发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。
（六）、本公司认为必要的其它文件。这是指处理那些案情比较特殊、需要有更进一步的佐证材料来说明其事故情形和索赔依据的案件时，有必要请被保险人提供的证明材料。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
明是否有免责事项，如被保险人的故意、核辐射所致。
二、烧伤愈后（后遗障碍）的评价
烧伤愈后（后遗障碍）主要由烧伤面积和深度决定，其中深度的影响更大。烧伤面积可以“手掌法”计算，一掌（五指并拢）面积相当于体表面积的 1％。烧伤深度医学上以“三度四分法”划分，Ⅰ°和浅Ⅱ°属浅度烧伤，通常在伤后 2周内愈合，无疤痕残留；深Ⅱ°和Ⅲ°属深度烧伤，愈合时间较长，有疤痕残留，其中Ⅲ°烧伤需植皮治疗。被保险人烧伤评价，可根据医疗证明和保单所附《烧烫伤保险金给付比例表》的内容对照确定。
三、应备资料
（一）、保险金给付申请书。由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，烧伤给付申请书应由被保险人本人填写并署名，如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明。
（二）、保险合同和保险费的缴费凭证。索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。
（三）、被保险人户籍证明与身份证件。
（四）、意外伤害烧伤各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。
（五）、相关职能部门出具的事故证明。
（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
病历。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
司认为确需上报的一律以OA或传真逐级上报，在呈报总公司客服部时须写明争议焦点或疑难点及分公司的具体意见，并随时将处理案件的意见记录在理赔联系记录中，对于属分公司最高职级核赔人权限内的疑难件，总公司客服部回复后由分公司最高职级核赔人在其权限内负责处理；对于超出分公司最高职级核赔人权限的疑难案件，分公司须严格按总公司意见执行。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
理及时、准确。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
公司不宜介入对保险金分配争议。待各权利人商定分配方法形成书面文件或经仲裁机关仲裁、法院判决后，再据之进行给付。
三、如保单未指定受益人，则被保险人的 浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
粘贴，排序，打号和装订。按照材料和页数填写卷内目录和案卷封面。
赔案中通常包括下述的单证和资料：..案卷材料目录..重大赔案审批表..重大赔案预报表..赔案综合报告书..赔款计算书..报案记录表..保险单副本抄件..保险金给付申请书..保单
..医疗核损单或损失清单..调查报告..理赔联系记录
..相关部门出具的事故证明或鉴定书
..医疗部门出具的病历资料、诊断书或死亡证明..医疗费用发票
..被保险人、保险金申请人的身份证复印件..现场和损失照片..赔款收据和给付通知书..给付批单
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
..权益转让书
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
（一）、受理机构：被保险人住所地的基层人民法院
（二）、宣告死亡之公告期：人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。
四、申请宣告死亡时间：
（一）、失踪人失踪满4年后，可申请宣告死亡。
（二）、失踪人因意外事故下落不明，从意外事故发生之日起满2年的，可申请宣告死亡。
五、死亡时间推定：被宣告死亡的人以失踪日为其死亡日期。浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
意；
二、为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（父母为其未成年子女投保的除外）；
三、以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额（父母为其未成年子女投保的除外，但死亡给付保险金额总和不能超过保险监督管理机构规定的限额）；
四、采取欺诈、胁迫等手段签订的保险合同；
五、无效代理；
六、以口头方式订立的保险合同；
七、合同内容违反法律法规或行政法规。浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
其他证据；编造虚假事故原因或夸大损失程度；先出险后投保，隐瞒重要事实；冒名顶替被保险人；其他形式的骗赔。
对因保险欺诈而提出索赔或给付保险金请求的，保险公司不承担该项保险责任；致使保险公司支付保险金或支出费用的，应追回所给付的保险金或赔偿有关损失；诈骗行为构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们名下的继承人分别继承。
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
人身意外险保险金给付申请书
附件2：人身意外险重大赔案预报表
重大赔案预报表
附件3：人身意外险重大赔案审批表
重大赔案审批表
附件4：人身意外险赔案综合报告书
赔案综合报告书
附件5：人身意外险通融赔付案件审批表
通融赔付案件审批表
附件6：合议小组会审意见表
合议小组会审意见表
附件7：人身意外险拒赔通知书
拒赔通知书
附件8：人身意外险给付批单
浙商保险制度规范
人身意外伤害险理赔操作规范
人身意外险给付批单
其他单证：
理赔联系记录 补充提供资料通知书 拒赔案件审批表 索赔须知
理赔申请资格确认书 授权委托书 赔案审批表 预付保险金审批表 索赔资料回执 医疗调查表 医疗费用审核清单 照片粘贴页
