江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见_城乡居民基本医疗保险
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江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见
为了贯彻落实党的十六届六中全会精神，努力构建社会主义和谐社会，遵照省委、省政府《关于贯彻党的十六届六中全会的〈决定〉认真解决群众当前最关心的若干问题大力促进社会和谐的意见》（赣发[2006]11号），探索建立医疗保险多层次、保障功能多样化、资金来源多渠道的城镇医疗保障体系。现就我省建立城镇居民基本医疗保险制度，提出如下意见：
一、覆盖范围
（一）凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童（以下简称未成年人），都可参加城镇居民基本医疗保险。
二、总体目标和工作进度
（二）总体目标。按照统筹规划、规范引导、完善制度、稳步推进的工作方针，从2007年起，用二年的时间，实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。
（三）工作进度。2007年，全省建立城镇居民基本医疗保险制度，参保人数不低于200万人，覆盖率不低于33%，其中：城镇低保对象实现基本覆盖；2008年，实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。
三、基本原则
（四）坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应的原则；坚持自愿参加，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补偿的原则；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持属地管理，以设区市、县（市）为统筹层次的原则；坚持各类医疗保障政策相衔接的原则。
四、筹资标准和办法
（五）筹资标准。各设区市应根据当地经济发展水平和各方承受能力，合理确定统筹层次、筹资标准。城镇居民参加基本医疗保险的筹资标准，成年人不低于每人每年150元，未成年人不低于每人每年50元。各统筹地区具体筹资标准由同级人民政府确定，报省劳动保障厅、省财政厅备案。各设区市、县（区）确定的筹资标准超出上述成年人150元，未成年人50元所需的补助资金由地方政府筹集。财政补助的比例全省暂统一按40%执行，超过40%比例的，报省劳动保障厅和省财政厅研究后再定。
（六）筹资办法。城镇居民以家庭为单元参加城镇居民基本医疗保险，实行家庭（个人）缴费为主、财政适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。城镇居民缴纳的基本医疗保险费原则上于当年2月28日之前一次性收缴。
1．补助标准及方法。
按未成年人每人每年50元、成年人每人每年150元的筹资标准的40％由财政补助，具体标准为：未成年人每人每年20元，成年人每人每年的元。其中：低保对象以及其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的上述筹资标准由财政全额负担。
按上述标准所需的财政补助资金，由省、市、县三级财政按7：1：2（其中：国定贫困县按8：0：2）的比例负担。
城镇居民基本医疗保险补助资金具体拨付办法由省财政厅会同省劳动保障厅另行制定。
2．个人缴费。筹资标准除补助资金之外的其余部分由个人缴纳。
五、基金构成与待遇补偿
城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。
（七）基金构成1．门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金按筹资标准的15%划入。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用。门诊家庭补偿金积存资金不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。
2．统筹基金。由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成。
3．风险基金。风险基金由各统筹地区每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3％的比例逐年提取，规模保持在基金总额的10％，达到规定的规模后，不再继续提取。
（八）待遇补偿
1．门诊补偿。门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用，对符合规定的医疗费用给予一定比例的补偿，但不得超过家庭补偿金总额。
2．住院补偿。参保人员住院发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金给予一定比例的补偿。
（1）起付标准：按不同级别的定点医疗机构设定不同的起付标准。原则上成年人在一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构住院的起付标准分别不超过150元、350元和550元；未成年人起付标准为300元。
（2）年度内最高累计支付限额：原则上成年人不低于20000元，未成年人不低于30000元。
（3）符合规定的医疗费用，成年人和未成年人按一定比例补偿。
3．特殊病种补偿。参保人员患规定病种的特殊慢性病门诊治疗的医疗费用由统筹基金给予适当补偿，城镇居民特殊慢性病种的范围和补偿标准由各统筹地区人民政府确定。
4．风险补偿。
（1）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。
（2）未成年人在校内发生的意外伤害，原则上由自己承担的门诊、住院医疗费，按规定住院医疗费用补偿比例给予补偿，年度内最高累计补偿限额为3000元。
上述各项具体补偿标准和比例由各统筹地区人民政府确定。
（九）补偿方式
补偿方式按照方便群众、便于结算的原则，由统筹地区人民政府自行确定。
（十）不予补偿的医疗费用。超出城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗设施服务以外的医疗费用不予补偿。
六、管理与监督
（十一）各统筹地区应按方便群众的原则，确定参保登记工作机构。参保缴费时，由医疗保险经办机构开具省财政厅统一印制的专用收据，并及时发放《城镇居民基本医疗保险证（卡）》。
（十二）加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
城镇居民医疗经办机构要定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的具体收支、使用情况，保证城镇居民的参与、知情和监督的权利。各统筹地区人民政府可根据本地实际，成立由政府部门和参加医疗保险的城镇居民代表共同组成的城镇居民医疗保险监督委员会，定期检查，监督基金使用和管理情况。审计部门要定期对城镇居民医疗保险基金收支和管理情况进行专项审计并公开审计结果。
（十三）城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。各统筹地区要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，要合理确定定点医疗机构。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（突发疾病抢救除外），需要转诊时，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。
（十四）城镇居民基本医疗保险实行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准管理。由省劳动保障部门会同卫生、财政、食品药品监督等有关部门，制定城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准及相应的管理办法。
（十五）各地要切实加强医疗费用支出管理，建立适合城镇居民特点、符合当地实际的定点医疗机构管理办法、医疗费用结算办法，促进定点医疗机构提高医疗服务水平和医疗保险基金使用效率。各医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门和卫生部门备案。
（十六）加强经办机构能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作平台建设，以适应城镇居民基本医疗保险工作需要，要按照与工作成效挂钩的原则，解决必需的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算。
七、考核奖惩
（十七）江西省医疗保险专项工作督查小组负责对全省城镇居民基本医疗保险工作考核。对工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。对贪污、挪用统筹基金和弄虚作假的有关责任人员要依法依规，严肃处理。
（十八）各统筹地区劳动保障部门、卫生部门要按照《定点医疗机构管理办法》，加强对定点医疗机构监督考核。《定点医疗机构管理办法》由省劳动保障厅会同省卫生厅另行制定。
（十九）各统筹地区劳动保障行政部门要制定对城镇居民医疗保险经办机构的考核管理办法，并加强对各医疗保险经办机构的考核监督管理。
八、组织领导
（二十）省政府已成立“江西省医疗保险专项工作督查小组”。领导小组下设办公室，办公室设在省劳动保障厅。各设区市及各县（市、区）也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调，保证城镇居民基本医疗保险工作的稳步推进。
（二十一）制定相关配套政策。各级政府要按照本《指导意见》提出的要求，做好本辖区城镇居民基本医疗保险各项工作。要在充分调查、测算的基础上，制定本辖区城镇居民基本医疗保险的规划和实施办法，分解目标任务，建立目标责任制和考评办法。由省劳动保障厅会同省财政厅、省卫生厅、省食品药品监督管理局等相关部门根据本《指导意见》制定《实施细则》。
各统筹地区可逐步建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对城镇居民超过封顶线以上的医药费用按规定比例给予补偿。建立连续缴费参保激励机制，对连续缴费参加基本医疗保险达到一定年限的参保居民，可适当提高封顶线标准或适当降低起付线标准。对符合城市医疗救助对象的参保居民因病发生特殊困难的要纳入城市医疗救助体系给予补助。
（二十二）明确各部门职责。各级劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。要加强调研，抓紧研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策，做好制度实施及相关管理工作；各级财政部门要积极主动地做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监管工作；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；民政部门协助做好城镇低保对象参保工作和资金补助工作；食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；公安部门要配合开展城镇居民调查工作。各部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
（二十三）加大宣传力度。各统筹地区要充分发挥电视、广播、报刊等新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，加大医疗保险政策宣传力度，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好氛围，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。
发布部门：江西省政府 发布日期：2007年05月10日 实施日期：2007年05月10日(地方法规)
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