验光配镜往历问诊_验光问诊单

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往历问诊

温馨提示：为准确检查，配镜舒适健康，请您详细回答相关问题。

一．眼部视觉状态

1.近距离用眼习惯距离、时间？______CM______H

2.是否配戴过眼镜？是（）否（）平时戴镜习惯？全天候（）用时戴（）

3.发现视力下降有多久？（）年（）月

4.载镜有多长时间？（）年（）月

5.首次戴镜有多大年龄？（）岁

6.平时戴镜保养习惯？a.镜架是否经常整形？是（）否（）

b.镜片是否每天清洗？是（）否（）

7.是否接受过近视、远视、散光等相关治疗？是（）否（）_______

8.眼部是否患过疾病、受伤或手术？是（）否（）__________

9.本次配镜的原因是什么？________________________________________

10.看东西时是否有重影？是（）否（）

11.平时是否有怕光现象？是（）否（）

12.看远或近不久是否有疲劳、头晕、恶心、流泪、眼痒等现象？是（）否（）

13.在看东西时是否有歪头、斜眼、斜肩等现象？是（）否（）

14.现在使用的眼镜是否有不舒服现象？是（）否（）

15.有没有配戴过隐形眼镜？是（）否（）_________________________

16.对金属镜架有没有过敏的现象？是（）否（）

17.近期是否接受过眼部保健治疗？是（）否（）

18.近期是否使用过舒适液？是（）否（）

19.近期是否使用过消炎眼液？是（）否（）

20.近期是否使用缩瞳剂、扩瞳剂？是（）否（）

二．一般身体状况

1.全身是否有过疾病？是（）否（）______________________________

2.近期是否服用过药物？是（）否（）______________________________

3.是否有药物过敏史？是（）否（）______________________________

4.近期感觉自身身体状况怎么样？好（）一般（）差（）

5.目前是否处于孕期？是（）否（）

6.出生时是顺产还是剖腹产？是否足月？___________________《学生初次配镜问》

三．用眼情况

1.是否在工作、家庭生活时对矫正视力有特殊需求？是（）否（）_______

2.平时看书习惯？正位坐姿（）躺着（）趴着（）歪头（）______

3.平时看书的字体？小字体多（）大字体多（）正常字体（）

4.平时看书、写字的光线？较暗（）较亮（）正常（）

5.读书时是否有跳行、串行、重读现象？是（）否（）

四．家族情况

1.直系亲属是否有色盲或色弱？是（）否（）

2.直系亲属是否有高度近视、远视、散光？是（）否（）

3.直系亲属是否有斜视或弱视？是（）否（）

4.直系亲属是否有高血压、糖尿病等？是（）否（）

5.直系亲属是否有其他方面的眼病？是（）否（）