太和堂镇妇科病普查体检表_妇科病普查

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太和堂镇妇科病普查体检表编号：

一、一般情况

姓名年龄岁检查日期月日 文化程度：

1、小学及以下

2、初中

3、高中及中专

4、大专

5、本科及以上

二、既往病史

月经史：初潮岁，周期天，末次月经年月日

绝经年龄岁

孕产史：孕次产次自然流产次数相关疾病史：

1、宫颈细胞学结果异常

2、HPV(+)

3、盆腔炎

4、子宫肌瘤

5、乳腺包块

6、其他

三、妇科检查

外阴：

1、正常，2、白班，3、湿疣，4、溃疡，5、其他

阴道：

1、正常，2、充血，3、溃疡，4、湿疣，5、肿瘤，6、其他

分泌物：

1、正常，2、过多

3、异味，4、血性，5、泡沫样，6、豆腐渣样，7、其他

宫颈：

1、正常，2、肥大，3、萎缩，5、糜烂，6、息肉，7、菜花状，8、举痛，9、其他 子宫：

1、位置（前、中、后）大小（正常，如孕周）肿物：无，有（大小、性状、位置）

5、压痛

附件：

1、正常，2、缺失，3、压痛（左、右）,4增厚（左、右），5、肿物(大小、性状、位置)

医师签名阴道分泌物检查：

1、正常，2、滴虫，3、霉菌，4、其他医师签名宫颈脱落细胞学检查：

宫颈细胞取材方式：

1、巴氏涂片，2、液基细胞学检查，3、其他

巴氏分级标准：

1、Ⅰ级，2、ⅡA级，3、ⅡB级，4、Ⅲ级，4、Ⅳ级

5、Ⅴ级

TBC分类诊断标准：

1、2、未明确意义的不典型鳞状细胞

3、不典型鳞状上皮细胞

4、四、B超检查

超声提示医师签名

五、乳房检查

皮肤：左：

1、正常，2、酒窝征，3、橘皮样，4、兼有

右：

1、正常，2、酒窝征，3、橘皮样，4、兼有

乳头：左：

1、正常，2、上抬

3、凹陷，4、糜烂

右：

1、正常，2、上抬

3、凹陷，4、糜烂

肿块：左：

1、无

2、有（大小、位置，性状）

右 ：

1、无

2、有（大小、位置，性状）

淋巴结：

1、未触及，2、触及（位置）

六、诊断结论：

医师签名