高血压与糖尿病_糖尿病与高血压

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高血压和糖尿病看似关系不大，其实这两种病经常“如影随形”。在高血压患者中，有20％的人患有糖尿病，而在糖尿病患者中，有50%左右合并出现高血压，可以说这两种病是一对“难兄难弟”。糖尿病患者因糖代谢紊乱，促使血液和组织中某些成分糖化，会加快、加重动脉硬化的形成。而高血压患者由于脂肪堆积、血管壁增厚变硬、弹性减退等，会导致局部组织缺血缺氧，亦会促使糖尿病病情加重。糖尿病和高血压就像一条藤上结出的两个“苦瓜”，经常“狼狈为奸”，还会共同加剧病情的发展。

有一组统计数据可以说明问题：在高血压合并糖尿病患者中，脑卒中发生率比正常人高8倍；在糖尿病死亡原因中，44%与高血压有关；糖尿病合并高血压患者发生糖尿病肾病的几率是糖尿病无高血压患者的2～3倍。

3、高血压与糖尿病是高风险的联合高血压和糖尿病均可引起心、脑、肾和眼底等靶器官损害，但两者合并存在时对靶器官的损害决非简单相加，对于血压水平相同的高血压患者，有无糖尿病其心血管事件发生率可相差10~20倍。例如A、B两患者血压均为145/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），若A患者为男性、65岁、有糖尿病，而B患者无糖尿病和其它危险因素，则A比B心血管事件增加20倍。相反，如果两位高血压患者无其它危险因素，仅高血压严重程度上有差异，则心血管事件仅增加2~3倍，例如：患者A，男性，血压为179/100mmHg，两者均无其它危险因素，则A比B心血管事件仅增加2~3倍。因此，有2000年8月欧洲心脏病年会期间，丹麦学者Mogensen把高血压与高血糖并存者喻为“处于双倍危险境地”的人群，高血压与糖尿病是致命的联合。4 糖尿病患者的目标血压

对于无其它危险因素的高血压患者，根据我国糖尿病治疗指南，一般应将血压长期控制在140/90mmHg以下即可，但对于糖尿病患者应该更严格控制血压，这样才能降低和减少心血管事件和糖尿病的并发症。目前欧洲心脏学会建议：对于无肾病的糖尿病患者应把血压降到135/85mmHg。高血压理想治疗研究（HOT）显示舒张压≤80mmHg的靶水平，对于糖尿病患者是安全的，但要达到这个目标往往需要联合用药。5 高血压并糖尿病降压药的选择

目前许多降压药经循证医学研究证实，高血压患者无论有无糖尿病，降压治疗均能降低心血管致残率和病死率，那么何种降压药最适合于伴有糖尿病的患者？Unger认为几年前尚难回答这一问题，今天有较多资料支持血管紧张素转移酶抑剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和选择性β阻滞剂（即β1阻滞剂）可作为大多数高血压并糖尿病患者的一线治疗药。当然为了将血压控制在目标血压水平，其它降压药也有相应的地位。①ACEI：ACEI通过抑制血管紧张素（Ang）Ⅰ转移为AngⅡ，以及抑制激肽酶Ⅱ，使激肽降解灭活受阻，激肽（如缓激肽）积聚，使血管扩张从而达到降压之目的，但它们对糖尿病患者的益处远超过降压所带来的好处。在心脏预防结果评价研究（HOPE）中，雷米普利降低总的心血管事件25%，心肌梗死20%，脑卒中32%，这一效果大于降压所带来的好处，因为不少心血管高危患者（其中包括高血压）并无高血压。这可能与ACEI除有降压作用外，尚有对心血管和肾脏保护作用有关。因此，若无ACEI禁忌证，ACEI应作为高血压并糖尿病首选药物。②ARB：不仅能阻断通过转换酶（ACE）途径，由AngⅠ转变为AngⅡ来源的AngⅠ与AngⅡ（AT1）受体相结合，也可阻断由胃促胰酶（chy-mase）等非ACE途径产生的AngⅡ与AngⅡ受体相结合，从而达到较明显的降压作用和心血管保护作用。氯沙坦肾脏保护作用研究（RENAAL）证实氯沙坦类ARB药物具有改善伴2型糖尿病和肾病的高血压患者肾病进程的作用，氯沙坦的肾脏保护作用，减少蛋白尿、减慢肾功能衰竭和心衰，所有这些不依赖其降压作用，可能与其能特异性阻断AngⅡ研究表明，对糖尿病肾脏保护使终末期肾病危险性减少28%，因心衰住院危险必减少32%，蛋白尿减少35%。因此，ARB应作为高血压并糖尿病一线药物。③β阻滞剂：非选择性β阻滞剂如普萘洛尔等不适用于糖尿病患者，因为它阻断β2受体可能对糖和脂肪代谢产生不良影响。而且，非选择性β阻滞剂会掩盖低血糖反应，延长低血糖事件的时间。而选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、阿替洛尔，降低心率和心脏射血量，适合应用于高血压并糖尿病患者，对心肌梗死后患者β1阻滞剂有极好适应证，对血糖控制无临床意义的影响，故可作为高血压并糖尿病的一线药物。④钙拮抗剂：通过阻断电压依赖性钙通道起作用，导致血管扩张。一般而言，钙拮抗剂对糖和脂肪代谢在临床上无影响，尽管有报道一些接受双氢吡啶类钙拮抗剂治疗的患者，其糖耐量恶化。美国学者Furberg认为，高血压并糖尿病患者钙拮抗剂应在ACEI、ARB、β1阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂治疗后，仍不能达到目标血压的患者，且应选择长效制剂。⑤利尿剂：特别适用于伴体液潴留和（或）心衰的患者，也可用低剂量噻嗪类与ACEI、ARB和β1阻滞剂联用，具有协同降压作用，但不主张大剂量使用，因可升高TG及干扰糖代谢或潜在致糖尿病作用。⑥α阻滞剂：本类药能选择性抑制内源性儿荼酚胺对α是肾上腺素能受体的作用，降低血管阻力和前负荷，对糖代谢无不良影响，且能改善脂质代谢。因此，特别适用于伴有血脂紊乱的糖尿病患者。但最近一项有关多沙唑嗪与利尿剂降压作用的对比研究中，因发现多沙唑嗪使心衰发生率增加而终止研究。因此该类药物在高血压并糖尿病治疗中的地位尚待进一步探讨。

至于糖尿病的治疗，如饮食控制，视病情服用降糖药以及调脂治疗等当属必要。