北京市残疾人康复需求转介服务表_残疾人康复服务记录表

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附件2：

北京市残疾人康复需求转介服务表

转介单位（人）：编号： A.被转介人填写

姓名：性别：年龄：所属区：联系电话：

B..转介部门填写

转介原因：

建议提供之服务：

□康复医疗：□检查诊断□白内障手术□矫形手术□其它（请注明）□康复训练：□视能训练□听力言语训练□肢体功能训练□生活能力训练

□职业技能训练□其他（请注明）

□辅具适配：□假肢 □矫形器□训练辅具□移乘辅具□信息辅具□生活辅具

□其它（请注明）转介机构/部门：联系电话：声明：此转介表已获被转介者同意

转介人签名：被转介人签名：转入服务机构/部门签名：日期：

附件2：

北京市残疾人康复需求转介服务表

转介单位（人）：编号： C.被转介人填写

姓名：性别：年龄：所属区：联系电话：

D..转介部门填写

转介原因：

建议提供之服务：

□康复医疗：□检查诊断□白内障手术□矫形手术□其它（请注明）□康复训练：□视能训练□听力言语训练□肢体功能训练□生活能力训练

□职业技能训练□其他（请注明）

□辅具适配：□假肢 □矫形器□训练辅具□移乘辅具□信息辅具□生活辅具

□其它（请注明）转介机构/部门：联系电话：声明：此转介表已获被转介者同意

转介人签名：被转介人签名：转入服务机构/部门签名：日期：