医院等级评审基本资料(医技部分)_等级医院评审院感资料
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医院等级评审基本资料（医技部分）
一、药剂科
1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）
8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用
干预和改进）
9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科
1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科
1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）
6．防止意外事故应急预案。
7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。
8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。
9．强制性年检仪器设备的年检记录。
10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。
11．标本接受SOP文件及记录。
12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。
13．门诊标本采集宣传资料。
14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。
15．项目失控分析、处理记录。
16．科室负责人检查记录。
17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。
18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。
19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录
四、病理科
1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管
理条例》等法律法规资料。
2、开展病理诊断服务项目的目录。
3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相
关记录。
4、病理质量管理制度及记录。
5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。
6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。
7、检查申请单相关的记录及资料。
8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。
9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。
10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。
五、输血科
1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》
等有关法律和规范等资料。
2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗
性血液成分去除、血浆置换等服务）
3、检查输血管理委员会会议记录。
4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。
5、开展成分输血情况情况。
6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。
7、急诊用输血的规定和程度及记录。
8、控制输血感染的方案。
9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。
10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。
11、临床用血申请、登记制度及记录。
12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。
13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。
六、手术室
1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建
设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室
1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清
洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关
制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质
量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、灭菌物品追溯与召回的制度。
八、营养科
1、《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试
行）》等相关法律法规资料。
2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。
3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。
4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。
5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。
6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。
7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。
8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。
9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学
生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。
10、营养师参与会诊记录。
11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。
九、血透室
1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。
2、培训登记本。（三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
3、设备配置齐全，运行情况登记本。
4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制
度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。
5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。
6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。
7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。
8、每日进行有效的空气消毒记录本；
9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余
浓度记录；
10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清
洁等记录；
11、透析用水定期监测记录。
12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测
记录。
13、透析液质量定期监测记录。
14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；
15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。
16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。
17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。
十、高压氧
1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加
压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。
2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。
3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。
4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；
5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。
6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类
人员岗位职责等制度。
7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。
十一、介入室
1、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相
关法律、法规和规章等资料。
2、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》，放射工作人
员上岗证等。
3、设备是否符合安全标准，维修保养记录。
4、辐射防护用品是否完善，工作人员上岗有否按照国家规定记录辐射接受剂量
并记录。
5、医护人员数与功能任务是否匹配，岗前培训及有关资料和记录。
6、住院病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查核心制度的落实情况及
记录。
7、手术医师和手术的审查、批准制度。分级管理制度落实情况；
8、重大手术报告、审批制度落实情况；
9、三级医师责任制落实情况，病房的护理管理情况。
10、介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。
11、术前讨论记录本。
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