关于出院病案排列顺序的通知_出院病案排列顺序

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关于出院病案排列顺序的通知

各病区诊疗组、护理单元：

按照《绍兴市病历书写规则》及市质控中心病历质控要求，结合临床实际操作，现规定我院住院病人出院病历排列顺序，由经管医师统一以阿拉伯数字编写分组页码，病区护士负责整理按时归档，病案室验收。

出院病案排列顺序表

1．病案首页

2．大病历全套（报矿入院记录，体格检查表，再次入院记录24h内入院记录，24h内入院死亡记录）

3．病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房记录、入院 72h等各类谈话记录、转科录、转组录及接科录、接组录、各类交接班记录、有创操作记录、各类会诊记录、各类讨论记录、抢救记录、阶段小结、各种特殊记录均不能代替普通病程记录，疑难病例讨论记录、会诊记录）

4．术前讨论

手术全套顺序：重大疑难手术审批表

术前讨论记录单

手术知情同意书

手术内置物使用同意书

贵重物品同意知情同意书

麻醉知情同意书

术前访示记录

麻醉应用贵重材料知情同意书

手术安全核查表

手术护理记录单

麻醉恢复交记录单

手术记录单

术后谈话录及术后病程录

出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）

3．知情选择书、授权委托书、ICU知情同意书

4．各类有创操作知情同意书

5．用血（临床输血申请单、输血治疗同意书）

6．会诊单、临床路径、单病种表单

7．抗生素使用审批、特殊用药

10．医保、农保等知情同意书、申请表

11．重危通知书

12．护理部分（护理记录单、ICU重症检测单、中药处方）

13．各类特殊检查单顺序：(1)放射科检查项目（透视、摄片、CT、MR等）(2)心电图检查项目、B超室检查项目等(3)脑电图室检查项目(4)内窥镜报告单(5)病理室检查项目(6)其他特殊检查项目

14．各类化验检查单包括血、尿、粪、生化全套、其他检验单

15．长期医嘱单

16．临时医嘱单

17．体温单

18．住院期间病人外出请假条、姓名更改资料等

19．病历质检表

注：

1．入院记录接着家族史下面书写“体格检查：（见体格检查表）”接着 体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页。）

2．以上病程记录方面、或同一项目内容均以时间先后顺序排列。

3．大于病历纸2/3的检查报告单不必粘贴，同一大项检查内容，均以时间顺序排列。

4．经治医师负责分组编写页码要求如下：

(1)自入院记录至出院记录为一组编码(2)自知情选择书至会诊单为一组编码

(3)各类特殊检查报告单为一组编码(4)各类化验检查单为一组编码

(5)长期医嘱单为一编码(6)临时医嘱单为一组编码

以上要求即日起开始执行，纳入病历质量考核。