护理文书书写_护理文书的书写

护理文书书写由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理文书的书写”。

一、护理文书类别

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。

护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发

生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者；

医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记

录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或

病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观

察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护

理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原

则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估

内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估

内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任

护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊

项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特

殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住

院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日

（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2

次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向

填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间

外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温

以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃

－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再

与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降

温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温

度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温

时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写

“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏

以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外

划“○”。

3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用

黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需

观察和记录的内容。

1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病

情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。

2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录

1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：

“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏

内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表

示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌

肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病

情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填

上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

（2）单位：厘米（cm）。

8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。

例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次： 护理记录单书写规范

病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少

于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据

患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理

带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者

每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前

一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有

自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有

变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填

写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要

填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要

填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数

值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数

值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各

种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施:

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化

采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容

记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求

根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。

18.压疮风险护理评估单书写要求

根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表

1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。