一般患者护理记录单检查评分标准_护理记录评分标准

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一般患者护理记录单检查评分标准

检查内容应得分扣分标准得分

用蓝黑、碳素墨水笔记录，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得

涂改，修改处签全名，并保持原记录清

晰可见15分笔用错扣0。2分

字迹不清一处扣0．2分

书面不洁一处扣0．2分

涂改扣5分

修改后不签名扣0．2分

错别字一页内超过2处扣0。2分

眉栏项目齐全，格式正确，记录后签全

名5分每缺一项扣0。2分

每错二处扣0．2分

书写格式不正确扣0．2分

未签全名扣0．5分

首次护理记录须在当班完成，记录内容

要齐全，记录患者主诉、入院、诊断、入科时间、有无既往史、有无过敏史，观察到的症状和体征、主要的治疗原

则、护理措施和效果评价，并做好心理

护理和入院宣教。20分首次病程记录不及时扣0．5分 书写内容每漏一项扣0．5分

记录患者的生命体征与病情不

符，每发现一处扣1分

未做入院宣教扣0．5分

按要求记录书写频次，上下记录要衔

接，要体现专科护理特点；病情变化要

随时记录；护理措施要落实到病人，有

效果评价；分别按时记录患者离院和返

院的时间，每班记录。20分漏记一次病程扣1分 上下记录欠衔接扣0．5分

未体现专科护理特点扣0．5分

病情变化未及时记录扣1分

护理措施记录不及时扣0．5分

无效果评价扣0．5分

离院返院时间未分别记录或记

录不及时各扣1分

手术病人术前术后记录内容要准确，手

术时间与麻醉时间相符，全麻病人要记

录清醒时间。15分每漏记一次扣0．2分

手术时间与麻醉时间不符扣0．2

分

全麻病人无清醒时间扣0．2分

记录特殊检查或治疗的项目名称、时

间、目的，并向病人告之，以取得病人

或家属的配合。10分记录不及时扣0．2分

未做解释扣0．2分

产科分娩按要求及时记录产前、产后的观察内容，以及分娩后产妇、婴儿的情

况。5分记录内容每漏一项扣0．5分

记录不及时扣0．5分

出院小结须在当班完成，书写简明扼

要，进行出院指导。10分未及时记录出院小结扣0。2分 书写内容不全扣0．2分

未进行出院指导扣0．2分