出院(归档)病历排序_出院病历归档顺序

出院(归档)病历排序由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“出院病历归档顺序”。

出院（归档）病历排序

（一）住院病案首页

（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）

（三）入院记录（再入或多次入院记录）

（四）病程记录（顺序排）

1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书

1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）

1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）

1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）

（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）

（十）行政文件（外单位来信、来函）等

单 项 否 决 项 目

1.病案首页医疗信息未填写(空白首页)

2.传染病漏报

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

4.入院记录未在24小时内完成5.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6.首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

7.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录

8.医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

10.对危重症者不按规定时间记录病程

11.疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录

12.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

13.无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

14.中等以上手术无术前讨论记录

15.新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师 签名确认

16.无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案

17.无麻醉记录

18.手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)

19.无手术记录

20.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

21.无死亡抢救记录

22.抢救记录未在抢救后6小时内完成23.缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录

24.缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录

25.无死亡讨论记录

26.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

27.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

28.病历中摹仿或代替他人签名

29.缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

30.涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名

31.无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）