宁南县中医院针灸科第四季度病案质量管理分析报告_针灸科病例分析报告

宁南县中医院针灸科第四季度病案质量管理分析报告由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“针灸科病例分析报告”。

针灸科2013年第四季度病案质量管理分析

报告

宁南县中医院针灸科2013年第四季度共上交病历176份，甲级病历176份，乙级病历0份。

一、不足之处

（一）医疗方面

1.上级医师查房记录中生命体征与入院时相同，说明未认真记录上级医师查房（2013002777）。

2.首页未签名，评分表信息不完整，无月经表达式，10月2日程漏签名（2013002672）。

3.出院记录主诉与入院记录主诉不一致（2013002773）。

4.首页空格（2013002805、2013002898）。

5.高血压病史需长期干预，未在现病史之后另写，入院记录及病程记录漏签名，病程中未写

6.出具体方药及剂量（2013002882）。

7.病程记录中审核医师漏签名，中成药未辨证（2013002768）。

8.副主任医师查房记录的记录时间错误（2013003036）。

9.院感表漏签名（2013003052）。

10.患者血糖高未复查，出院前无上级医师查房记录（2013003223）。

11.尿常规在病程记录中与出院记录不一致（203003036）。

12.出院记录中入院记录不准确（2013003188）。

13.病历顺序不正确（2013003281）。

（二）护理方面

1.医嘱缺护士签名（2013002775）。

2.首次护理记录舌质淡紫写成淡紧（2013002747）。

3.体温单缺血压、体重记录（2013002763）。

4.缺出院当日8:00生命体征记录（2013002777）.5.病员2天未在办理自动出院（2013002776）。

6.一般护理记录缺护士签名（2013007875）。

7.首次护理记录缺项2处（2013003003）。

8.病员糖尿病病史，本次入院血糖也高，但在危重护理记录中从头至尾无体现病员有糖尿病史，糖尿病饮食护理，糖尿病人服药指导等（2013003332）。

二、整改措施

1.严格执行三级医师负责制，在医疗工作中不断强化安全管理的意识。

2.科主任、护士长、质控医师、质控护士要加强对病案的监督，现场质控，现场指导。发现问题及时纠正。

3.对病案书写有缺陷者的整改，并及时追踪整改效果；

4.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度；

5.科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要部分，科主任、质控员应起主导作用，是实施科室病案质控的关键，要不断总结、完善病案质量考核标准及考核办法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动医生积极性，敦促质控员认真履行职责，切实做好病历质控，确保医疗质量与安全。