结核病督导表_结核督导表

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宛城区______________乡（镇、办）______________结核病人督导记录

一、基本情况

姓名：性别：年龄：住址：联系电话：

就诊日期：治疗日期：初治：（）复治：（）

二、访视情况

1、服药是否正规

是否存在漏服现象

漏服次数（是否补服

是否停药

停药原因

2、服药后症状是否减轻

服药期间有无不良反应

3、当前服药种类：A1（4、是否按时复查是（未按时复查的原因：

访视人签名：

访视日期:

是（）否（）是（）否（））漏服原因（）是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（）A2（）A3（））否（）患者签名： 年月））））日

宛城区乡（镇、办）年结核病人督导记录

督导病人姓名：性别：年龄：

住址：

督导情况：

督导时间：

建议：督导人签字：

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宛城区乡（镇、办）年结核病人督导记录

督导病人姓名：性别：年龄：

住址：

督导情况：

督导时间：

建议：督导人签字：