预防接种知情同意书_预防接种前知情同意书

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预防接种知情同意书

为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容： 预防接种的有关政策：

☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；

☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；

☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管； 有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：

☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;

☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；

☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；

有以下情况者不宜进行预防接种：

☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；

☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；

☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；

☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）

☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；

预防接种后的注意事项：

☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；

☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。受种者姓名：性别：出生日期：年月日 受种者∕监护人签名：签名日期：年月日 联系地址：电话：

发放医生签名：签名日期：年月日

发放单位：树屏卫生院预防接种门诊