查验接种证乡村级督导表_查验接种证督导表

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入学、入托查验接种证及学校免疫接种周活动现场督导表

（督导乡、村级用）

督导时间

被督导单位：县（市、区）乡（镇、街道办事处）村（居委会）学校接种点

一、基本情况

该乡所辖个村，去年总户数户、总人口数人，出生率‰，所辖

小学所，1年级新入学儿童人；托幼机构所，新入托、入园儿童人。原常规免疫固定接种点个，覆盖个村，覆盖人口人；本次学校免疫接种周活动新增学校临时接种点个。

是、否成立入学、入托查验接种证及学校免疫接种周（麻疹项目）领导小组。乡卫生院

职工人，本次参加补充免疫活动有人；有个村，是、否都参加了入学、入托查验接种证及学校免疫接种周活动，若否，未参加人数及原因，参加入学、入托查验接种证及学校免疫接种周活动的其他人员。

二、计划、宣传、培训

23、入学、入托查验接种证及学校免疫接种周前是、否进行了宣传发动？

4、宣传形式及次（份）数：①广播次；②黑板报、墙报③宣传画张；④宣传单张；⑤横幅幅；标语张；⑥其他。

5、乡、村医生入学、入托查验接种证及学校免疫接种周活动前是、否接受过专门培训？

7受过专门培训？

8、现场提问小学（幼儿园）老师人，知道查验程序的人。

三、学校查验情况

1、，1年级新入学儿童人，查验人，应补种人，补种人，补种率％

四、疫苗及后勤保障

1、冷藏设备能、否保证本次入学、入托查验接种证及学校免疫接种的开展，若否，采取什么方式决：。

2、乡级是、否冻制有充足的冰排供村医领苗时更换？若否，原因

3记本，登记项目是、否完整，缺项 有、无注射器收发登记本，登记项目是、否完整，缺项。

4、领取疫苗人份、注射器支，充足，不足原因。

5个，冰排状况；每个冷藏包有冰排个，冰排状况；疫苗存放是、否规范？

6、后勤保障是、否有问题？如有，请列出。

五、接种记录

免疫状况登记本是，否规范？是，否完整？

六、“入托入学查验接种证管理系统”报告情况

调查的学校或教辅站是，否使用“贵州省入托入学查验接种证管理系统”报告“免疫状况登记本”，如否，原因是。如果学校未使用“贵州省入托入学查验接种证管理系统”，乡镇卫生院是，否通过系统代为报告“贵州省入托入学查验接种证统计表1”。如否，原因是。

七、免疫接种副反应

入学、入托查验接种证及学校免疫接种实施期间是、否发生免疫接种副反应？若有，是、否按规定及时上报？发生例，目前调查处理情况。

督导单位签章：

卫生部门教育部门