产房督导表1_样本督导表

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产房医院疫苗接种情况调查表

被查单位：调查时间：

1、组织分工：负责接种科室：，负责乙肝疫苗接种月报的科室。

2、HBsAg筛检情况：调查月日至月日产妇，应检人数：人，已检人数：人，检测率：%，HBsAg阳性数：人，阳性率：%。

3、乙肝高价免疫球蛋白自月至月，使用量共为剂。使用剂量IU。

4、乙肝疫苗接种情况：调查月至月出生的新生儿，活产数：人，新生儿死亡数人，有禁忌症儿童数人，首针应种人数人，已种人数人，接种率%，24小时及时接种人数为人，接种及时率%，12小时内接种人数为人，接种率为%，6小时内接种人数为人，接种率为%。

5、卡介苗接种情况：调查对象：月日至月日出生的儿童，活产数数：人，新生儿死亡数人，有禁忌症儿童数人，首针应种人数人，已种人数人，接种率%

6、疫苗保存：

①疫苗是否保存于冰箱内：（是、否）；②冰箱是否专用：（是、否）；

③有、无测温记录：（有、无）一天测温次数：次；④检查时冰箱温度：℃

7、乙肝疫苗和卡介苗的苗帐相符情况：

8、1ml和2ml注射器台账登记情况

9、产房软件使用情况：

开始使用信息化登记乙肝、卡介苗接种情况是 / 否月出生人，录入信息化人，软件使用中存在的问题和建议：

8、卡介苗、乙肝疫苗接种流程

护士人，有接种资质人，注射器使用情况：

消毒材料使用情况：（接种时使用酒精/碘伏消毒）

指导意见

被查单位负责人签名：调查人：