住院患者及知情同意书_患者住院知情同意书
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沙洋仁爱医院
高龄危重住院患者及亲属知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！
沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：
您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；
2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭
5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：
1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢
救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同
时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时
间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予
以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员
对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护
人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期：年月日时分
患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期
间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出
现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并
承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日
患者监护人签名与患者关系签名日期年月日
4、下列情况下，应终止住院治疗关系。
（1）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；
（2）严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的；
（3）医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时
陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题
不能达成一致意见、且患者可能出现 “伤害自身”或“伤害他人安
全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关
系。
5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要
携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保
管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。
6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒
力原因的事件，医院不承担责任。
7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行
与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名
签名日期：年月日时分
您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。
您以下的签字表明：
（1）您的主管医师已向您作了充分解释；
（2）您已经理解并同意上述内容；
（3）您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险，仍自愿选
择住院治疗，并同意承担相关的责任。
（4）我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受在沙洋仁爱医院治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者签名：日期：年月日
患者授权亲属签名：日期：年月日
授权亲属与患者关系：日期：年月日
患者监护人签名：日期：年月日监护人与患者的关系：____________
监护人授权的代理人签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日谈话地点：
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