甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书_接种甲型h1n1流感疫苗

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**省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

您好！

甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的传染病。当前，全球甲型H1N1流感流行势头不减，我国甲型H1N1流感疫情从沿海向内地、从城市向农村扩散；由输入为主变为本土为主，由散发病例向聚集疫情发展。目前，我国防控甲型H1N1流感采取的是加强病例监测、医疗救治、倡导良好卫生习惯、接种疫苗等综合性防治措施。接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。为做好甲型H1N1流感疫苗的接种工作，现将有关事宜告知如下:

【接种原则】

知情同意，自愿免费接种。

【疫苗产品】

甲型H1N1流感裂解疫苗。

【接种程序】

3岁及以上人群，接种1剂次，肌肉注射。

【接种剂量】

每剂接种15ug/0.5ml。

【不良反应】

根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。

1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。

2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。

【接种禁忌症】

（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；

（3）格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者；

（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；

（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；

（6）年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员。

【慎用】

各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。

【注意事项】

接种后应留观30分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。

受种者姓名:；性别: 男 / 女 ；出生日期:年月日； 职业；单位；现住址

受种者签名:联系电话:签名日期:年月日

**省疾病预防控制中心制

**市**区疾病预防控制中心印