医患沟通记录_医患沟通记录表

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某某镇中心卫生院

住院患者/家属医患沟通记录

姓名性别年龄病区床号住院号

尊敬的患者及家属：

您好！感谢您选择到我院科就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务。为了您的治疗，我们将有关问题向您沟通，谢谢您的合作。

内容：

主要诊断：

主要治疗：

检查：

并 发 症：

风险与预后：

医药费用：

其他问题：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通及详细解释。

患者（或家属）签字：理解、同意与患者的关系：

医务人员签字：

年月日