外出告知书_患者外出告知书

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徐州市妇幼保健院劝阻住院患者外出告知书 姓名年龄床号住院号尊敬的患者或患者的代理人：

您好！医院是诊治疾病的场所。为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下:

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、患者在住院期间外出，患者的病情会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员签名签名日期年月日 患者或患者的代理人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外出，将自愿承担一切风险和不良后果。

患者或代理人签名与患者关系

签名日期年月日