首次医患沟通记录单_医患沟通记录单

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首次医患沟通记录单

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

1、初步诊断：

2、目前病情及可能的预后：

3、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：

4、进一步检查及治疗方案：

5、治疗风险、药物副作用：

6、需要向患者或家属说明的其他情况及需要患方配合事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（或家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日