疾病查房_疾病查房

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疾病查房

患者xxx，女，56岁，未婚未育，高小文化，宁波慈城人，因“反复出现言行异常36年”于2011年10月9日10:时30分由家属送入我院，第5次住我院，曾在我院诊断精神分裂症。

患者于36年前无明显诱因出现胡言乱语，行为异常，诉有人要害她，一个人时耳朵里能听到别人在说她好坏，经常外出游走，曾多次住康宁医院治疗，具体诊疗不祥，之后病情反复发作，表现胡语，哭笑无常，外出游走，追逐异性，先后4次住我院治疗，均诊断分裂症，予氯氮平、氟哌啶醇，奋乃静等药治疗，疗效一般，自1987年5月22日在我院出院后一直以氯氮平片300mg/d维持治疗，目前不能劳动，家务也不会做，生活懒散，个人卫生差，经常躺在床上，一个人自言自语，诉耳朵里听到别人骂她，有人要害她，家属要求住院治疗，门诊拟“分裂症”收入院。近三天饮食规律，夜眠可，有便秘现象，小便无殊，未见冲动伤人毁物行为，否认消极言行。

既往史：精神异常史，个人史无殊，家族史阴性，过敏史未发现。

体格检查：缓慢步入病房，神志清，.右臀部见一直径约3厘米褐色肿块，突处于皮肤表面，质软，有波动感，无明显触痛，心肺腹检查未见明显异常，四肢颤动，生理反射存在，病里反射未引出。2011年10月8日院外辅助检查：双膝正侧位DR报告示双膝关节退行性改变，心电图示：

1、窦性心动过速（110次/分），2、ST-T改变。

精神检查：意识清，接触被动合作，问话能答，存在幻听，被害妄想，情感反应不协调，意志缺乏，行为异常，无自知力，社会功能严重受损。

入院时患者意识清，貌偏老，衣着入时尚整洁，问之能简单回答并切题，测T：36.5℃(×)，P：92次/分，BP：130/70mmHg，R：18次/分，门诊血常规示WBC10.1x109/L，CRP167mg/L，压疮危险因素评估得18分，住院病人跌倒/坠床危险因素评估得4分。给予安检，沐浴更衣，患者配合，予介绍环境、负责医生护士。体格检查发现患者右臀部皮肤有一直径约3厘米的紫红色隆起，按之柔软有波动感，问：“坐的时候痛吗?”答：“痛的。”遵医嘱予一级护理，氯氮平25mg 0-4-6口服，利培酮2mg 0-0.5-0.5口服，0.9%氯化钠注射液250ml加青霉素钠注射液480万u每日二次静脉滴注。

目前情况：患者接触被动合作，行动缓慢，问之能答，有时说话结结巴巴，难说完整，能自行进食，胃纳可，患者走路步子小不够稳健，双手颤抖，起床时需协助，二便拉在马桶里，夜间需督促小便，睡眠佳。