国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表_个案病调查表

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非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）

1、核实诊断

2、病例个案调查

（1）病例基本情况

（2）发病治疗情况

（3）接触者调查

（4）有关因素调查

3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况

4、样本的采集送检、检测

(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液

(2)聚集性病例要采集病例的双份血清

(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等

(4)必要时采集病例密切接触者有关检材

5、分析总结要点

(1)三间分布

(2)临床分析

(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析

(4)病例间相互关系

(5)潜伏期分析

附：非典型肺炎病例个案调查表

编号：

非典型肺炎病例个案调查表

姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：

职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：

B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业 g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他q.不详

家庭地址：工作单位：联系电话：______________

户口所在地：发病地点：市县(区)

一、临床表现

1.症状体征(有打√)

2.治疗情况 是否住院治疗：有□无□不详□ 如果是，收治医院：入院日期：年月日 病人处于隔离病房：有□无□不详□

上呼吸机：有□无□不详□

如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□ 使用抗菌素治疗：有□无□不详□ 使用抗病毒药物：有□无□不详□

3.实验室检测

发热描述：最高:℃入院:℃咳痰性状描述（颜色、性状、量等）

二、流行病学因素调查

1.发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详 如果有，具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：

B.接触地点：a.家b.工作单位c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他 C.接触频率描述：a.经常 b.偶而

D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良（未开门开窗布局不好不利通风）E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c； F.接触时有无戴手套：a.无b.有

G.接触后有无洗手：a.无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗 H.请描述接触时病人的状态：

2.发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详 如果有，则（具体地点、时间）：

a.去过外市（）b.医院（）

c.农贸市场（）d.有外地人到家中（）

e.其它（）3.患者环境卫生状况 1)住宅周围卫生

农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为米。主要禽畜品种：禽畜养殖场所：a.无b.有如果有，则距离为米。主要品种：其他（如有无异常发病死亡等）2)病房情况

A通风情况：a.通风良好b.通风不良（未开门开窗、布局不好不利通风）B.发病前5天开窗情况：a.经常b.偶尔c.不开

C.近期如使用空调，小时/天；空调种类：a.中央b.分体3)工作场所情况：

4.发病后2周病例的接触者情况：

*同上表。5.如为医疗机构工作人员，填写本项：

(1)最早接触病人时间：年月日，最近一次接触病人时间年月日。

(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度（可选多项）：

a． 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触； b． 每日常规进入有AP病人的病房或ICU； c． 偶尔进入有AP病人的病房或ICU；

d． 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触； e． 在其它病区（非AP病人隔离区）工作。

三、转归及诊断 A.初始诊断： B.调查结论：a.疑似非典型肺炎b.临床诊断非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.转归：

a.痊愈。如果病人住院治疗，出院时间： b.死亡。死亡时间：。

c.其他。如：

D.初步分析：

(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)

调查时间：

调查者签名：单位：