神经外科手术同意书_整形外科手术同意书

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砚山县人民医院（脑外伤）手术（有创操作）同意书

姓名：马云朋性别：男出生年月：年月住院号：

科别：外科床号： 急1床 过敏史：无药物过敏史术前检查：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射弱，瞳孔左侧凝视，颈部抵抗，右侧肢体

痉挛性偏瘫，右侧肢体生理反射消失，病理反射未引出，左侧巴氏征阳性。CT提示左侧颞顶部脑内出血，血肿量约70ml。

术前诊断：1.高血压脑二次出血2.高血压三级极高危组手术名称： 左侧颞部小骨窗颅内血肿清除术、引流术。手术目的：清除血肿

手术适应症：适应

手术部位：头部

术者和助手：术者： 杨文明第一助手： 鲁俊林 第二助手：鲁俊林其他助手：医院告知：手术（有创操作）过程中或者手术后（有创操作）后可能发生以下情形：

1.麻醉意外： 可能经积极抢救无效死亡 ；

2.感染：出现术口经久不愈、皮瓣坏死，骨髓炎、局部颅骨坏死；

3.手术副损伤：即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；

4.术后出现语言、肢体运动、情感精神障碍等；如：失语、偏瘫、外伤性精神病、癫痫等;

5.术中可能损伤静脉窦导致大出血死亡；

6.术后生活自理能力低下或者出现永久性昏迷、甚至呈植物状态生存；

7.术后出现心-脑综合症、应激性胃溃疡大出血、肺部感染、肾功能衰竭等重要脏器衰竭死亡；

8.术中据术中情况使用颅骨锁固定颅骨、人工硬脑膜修补硬脑膜，使用自费项目的电刀等；

9.术后出现颅骨缺损、脑积液漏、颅内感染、脑脓肿等；

10.术中、术后不可预知的风险或并发症出现，均可能导致患者重度残疾，甚至死亡；

11.术后术区或者非术区再出血，需要二次手术处理；

患方陈述：本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，知悉术前检查、诊断以及为我（患者）实施手术医师的姓名。在杨文明医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其它不良后果，本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义，经慎重考虑，决定完全同意接受该手术治疗，并承担该手术的风险。

本人郑重授权：手术医师在为我（患者）实施手术的过程中，如出现手术同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救我（患者）的生命或者为了我（患者）的根本利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

主任医师或副主任医师签字：主治医师签字：住院医师签字：患者本人签字：患者亲属（限近亲属）/监护人签字：患者授权的其他代理人签字：与患者的关系：签字的时间：年月日时分签字地点：砚山县医院科

1患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字；患者处于昏迷或者麻醉状态时，由患者授权的人注：○

或其近亲属签字；患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者

2患者的近亲属是指其配偶、父母、祖父母和外祖实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。○

3根据《民法通则》第129条之规定。紧急抢救情况下因抢救患者生命的父母、成年的子女和兄弟姐妹。○

需要，如患者身边无近亲属（监护人），可由护送患者就诊的单位领导、同事、朋友等相关人员签字，由此

4鉴于医院工作权限，患者近亲属或其他委托代理人与产生的不良后果由患者或患者的监护人承担责任。○

患者关系的真实性由患方自行负责。12.患者为二次出血，术后恢复不良，死亡率高，术后恢复生活质量低下，后遗症、并发症重