住院知情同意书_住院患者知情同意书

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昆明市重性精神疾病患者治疗康复救助工作

住院治疗知情同意书

患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日 现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街

道(乡、镇)社区(村)号

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①经县级及以上有资质的医疗机构明确诊断患有重性精神疾病，当年已参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，已参加重性精神病管理治疗网络管理。

②急性期住院治疗为病情不稳定患者，指危险性评估为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及有严重药物不良反应的患者。

③ 服从县区项目办的安排，到定点医院住院。住院周期为30天内，如病情需要，经定点医疗机构申请，患者所属统筹地区医保办批准，可延长至45天。医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险统筹基金支付90%，个人支付10%（入院时预付750元）。

以上《昆明市重性精神疾病患者治疗康复救助工作住院治疗知情同意书》内容，本人已仔

细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。本人申请住院治疗，并签字。

签字人（签名）：签字时间：年月日