患者拒绝检查签字_患者拒绝检查同意书

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患者林元水，男性，77岁，ID：1346362

本次住院期间不同意进行下列检查（在“□”内打“√”）： □

1、血常规

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2、尿常规

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3、粪常规

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4、生化（肝功、肾功、心功、血脂、电解质、血糖）□

5、腹部B超

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6、胸部X线

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7、心脏彩超

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8、心电图

患者或家属签字： 时间：2011-11-19