有创诊疗志愿书_自费诊疗项目志愿书

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兴文县人民医院

有创诊疗志愿书

住院号／门诊号___________

患者姓名：性别：____ 年龄：____ 科室：_________ 床号：______

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．疾病名称(可以为初步诊断)：

2．拟实施的医疗方案：

3．实施本医疗方案的原因和目的：

4．拟实施医疗方案的风险和注意事项：

实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

二、医生声明

1．根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：

□实施该措施的原因、目的、风险：

□不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式；

□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者

3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复(如无请填写“无”)：

医师签名：日期：年月日时分

三、患方声明

1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。

与患者关系：患者之电话：住址：日期年月日时分

见证人声明：

见证人签名：电话：

住址：日期：年月日时分

附注：

一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属(无近亲属的为其关系人)。

二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。

三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。