甲型H1N1流感_甲型h1n1流感

甲型H1N1流感由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“甲型h1n1流感”。

中国医科大学附属盛京医院入院患者

甲型H1N1流感防控告知书

尊敬的患者及亲友：

您或者您的亲友将在我院进行相关疾病的诊治，基于我国目前防治甲型H1N1流感的需要，我们需要您协助完成甲型H1N1流感相关情况的确认，并告知您甲型H1N1流感相关的危害，感谢您的配合。

患者姓名：性别：年龄：住院号：入院科室：

入院诊断：

1.患者7天内是否具有下列流感样症状（勾挑√即可）： □是，□否；

□发热（腋温≥37.5℃）； □流涕；□鼻塞；□咽痛；□咳嗽； □肌肉酸痛；□头痛；□乏力；□呕吐；□腹泻；

2.患者7天内是否接触甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例（在无有效防护条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液）：□是，□否；

3.甲型H1N1流感是一种人群普遍易感的急性呼吸道传染病，住院患者抵抗力差，请患者的亲友尽量减少来医院探视，从而减少感染机会。

4.患者本人为易感人群，因为抵抗力差，感染后容易造成重症感染，危险性大、死亡率高。

请患者及亲友再次确认上述资料正确，并确认已了解所提供的上述信息和可能造成的危害，并签字如下：

患者签字：

年月日

或委托人签字：

年月日

经治/值班医师：

年月日