病历复印告知书_复印病历告知书申请书

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病历复印告知书

一、根据2013年版《医疗机构病历管理规定》第17条、第18条、第19条、第20条规定，医院为患者提供复印病历服务。患者在办理出院手续 7 天以后，由质控科整理归档完毕后，再向患者提供复印服务，体现医院对患者病案资料负责任的态度。

二、申请复印病案资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、出院证、住院收据等)外，必须出具以下原始证件：

1、申请人为患者本人的，须出具本人的身份证；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者的身份证和委托书、代理人的身份证、患者和代理人的关系证明材料；

3、申请复印不满18岁患者的病案资料，除提供上诉证件外，须出具法定监护人的身份证、户口薄和委托书。

4、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的身份证，患者本人的身份证和委托书；

5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病案资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

三、复印病案资料按规定收取复印工本费。

四、复印的病案资料加盖“延安协和医院医疗专用章”。

延安协和医院