中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目_易瑞沙慈善赠药活动

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“易瑞沙慈善赠药活动”。

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目

患者申请告知书

亲爱的患者：

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会接受阿斯利康公司捐赠易瑞沙药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： ·援助对象：

1、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞

沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的低保患者；

2、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的非低保患者，须经过6个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，同时经济上无法支付继续服用易瑞沙费用。因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到赠药。

·项目要求：

 非低保患者已经通过项目注册，并已经收到患者注册批准通知。 患者必须到项目指定医疗机构的注册医生处申请,都须进行医学检查以确认符合医学标准,并由指定医生本人在医学确认表

上签字盖章确认。

 非低保必须提交在项目认可医院购买易瑞沙六个月以上的原始发票（单位发票、非患者本人姓名、无姓名、无药品名称、无

购药日期以及6盒以上大额发票无效）和服用6个月易瑞沙的空药盒和铝塑板；门诊病历本原件,住院病历复印件需加盖医院

公章。申请审核结束后所有原件将退回。

 您的所有申请材料请一同邮寄到本项目指定信箱：北京市

100032信箱93分箱易瑞沙项目办公室收

 审核将根据申请人的先后次序而定.赠药与否将在收到全部材料2周内通知您。

 若患者通过审核，将获得一组号码即唯一号作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。

 所有获得援助的患者必须每月亲自到指定领药点领药, 不能由亲友或他人代取。第二次及以后的领药需交还上次的空包装盒

及铝塑板。

 所有获得援助的患者必须每两个月亲自到注册医生处做医学随访,并进行CT或核磁共振检查，以确保仍然从易瑞沙治疗中获

益。未能按时随访的患者,一律视为自动放弃赠药。

 进行随访的患者，需将注册医生签字的患者随访表以及CT或核磁共振报告单原件一同寄至项目办进行审核，未邮寄者随访表

和CT或核磁共振报告单一律视为自动放弃赠药。

 若医学随访通过项目办公室的审核，将不再另行通知患者，患者继续领取赠药。若未能通过随访，我办将及时通知您。

 本项目为慈善赠药,本会工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属

有向上述人员行贿的行为,您也将失去赠药的机会。

 我办有权随时对您的医学和经济情况进行抽查,如遭到拒绝或

发现造假行为, 我办将立即取消赠药,后果由您自负。

 凡易瑞沙进入当地的基本医疗保险药品目录，并且获赠患者可

以享受当地医保或公费医疗，即意味着您已不符合项目条件将

不能再获得赠药，届时我办将及时与您取得联系。

 无论因任何原因退出赠药项目时, 中华慈善总会要求您将未使

用过的易瑞沙全部退回项目办公室。

 由于信息核查和统计的需要,您的资料将对中华慈善总会和捐

赠方开放,但不会提供给其它第三方。因审计和政府要求的信息

披露除外。

 如果您有任何问题,请咨询中华慈善总会易瑞沙患者援助热线

4008106969或登陆中华慈善网（）查询。

我办特别重申：

1、申请项目均按我办发出的正式信息为准，我办不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如有疑问请致电中华慈善总会易瑞沙患者援助热线咨询，以准确、详实地了解项目申请程序及有关要求。

2、服药过程中可能会出现不可预知的不良事件，患者必须严格按照医生的医

嘱决定用药与否。

3、本项目为慈善援助，患者均需自愿参加,中华慈善总会对患者的病情和治疗

不承担责任和义务。

中华慈善总会

易瑞沙慈善赠药项目办公室

2009年7月