激发试验检查知情同意书_大型检查知情同意书

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支气管激发试验知情同意书

患者：性别：科室：住院号：

门诊号：电话：

患者症状和体征：

诊断：

检查目的：

支气管激发试验是指通过吸入某些刺激物（如组胺）诱发气道收缩反应的方法。

可能出现的风险：

1.组胺过敏的症状：皮疹，严重时可导致过敏性休克。

2.出现咳嗽、胸闷、气促、喘鸣或是原有症状加重。

3.咽喉部疼痛，声音嘶哑，头晕，面红，四肢麻木，严重时可发生喉头水肿，窒息，晕厥，或心脏骤停等。

是否同意行此项检查：

患者：患者家属：与患者关系： 日期：

谈话医生：

日期：