住院患者暂时离院请假单_住院患者外出请假单

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医院

住院患者暂时离院请假单

第一联由医院保存

患者（病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。

希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。

若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。

离院时间：20年月日时分

拟返回时间：20年月日时分

患者（或代理人）签字：

陪同者签字（如有陪同者）：

患方电话：

医生签字：

病房电话：

本请假单共二联，患方与医院各存一联

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住院患者暂时离院请假单

第二联由患者保存

患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。

希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。

若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。

离院时间：20年月日时分

拟返回时间：20年月日时分

患者（或代理人）签字：

陪同者签字（如有陪同者）：

患方电话：

医生签字：

病房电话：

本请假单共二联，患方与医院各存一联