住院患者请假条_住院患者外出请假条

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患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：

诊断：

因

原因请假离院，具体时间：年月日时分开始致年月日时分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

患者及家属签名：

当班医师签名：

当班护士签名：