农村基本情况调查表_村庄基本情况调查表

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农村基本情况调查表

——汉中地区情况

尊敬的同志，您好！

我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！

1.您家有几个孩子？（）A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上

2.您对计划生育有何看法？（）A支持 B不支持 C无所谓

3.您家孩子的受教育程度如何？（）A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上

4.您如何看待女孩的受教育问题？（）A有必要 B没必要 C无所谓

5.您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000B5000-10000C10000以上

6.您家的经济收入主要来源是？（）A种地B打工C政府救助D个体经营

7.您家经济收入的主要支出途径是？（）A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他

8.减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响

9.家庭主要交通工具（）A、自行车 B、公交车C、地铁D、私人轿车

10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否

11.您有医疗保险吗？()A有B没有

12.您会定期去医院体检吗？()A会B生病了才去C根本不去

13.您在生病时常采取哪些措施？()A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D靠占卜

14.对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？()A十分相信B不太相信C一点不信

15.您有哪些业余生活？()A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他

16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以

上

17.您对退耕还林有何看法？()A同意B不同意C无所谓D其他

18.您村村委会定期召开村民大会吗？()A是B不是

19.您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？()A知道B不太清楚C根本不知道

20.您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的 ？()A电视上B报纸上C村委会D其他问卷

完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！

2012.1.17