城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷_卫生服务需求问卷

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“卫生服务需求问卷”。

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

编码：□□□

亲爱的朋友，您好！我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!

问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需

填写！

第一部分社会人口文化特征

1.您的年龄＿周岁□

2.您的性别1）男2）女□

3.您的民族□

1）汉族2）回族3）满族4）维吾尔族5）其他，具体为＿99）不详

4.你的婚姻况□

1）再婚2）离异3）丧偶4)分居5）未婚99）不详

5.你的文化度□

1)文盲半文盲2）小学3）初中4）高中或中专5）大专或本科

6）研究生或以上99）不详

6.你的职业□

1）国家机关及事业单位人员2）企业职工3）商业服务人员4）医疗卫生人员

5）教育工作者6）交通运输人员7）离退休人员8）个体私营者

9）学生10）无正式工作人员及无业人员11）其他，具体为＿.你的家庭年人均收入□

1）

第二部分健康状况

1.您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况□

1）是2）否99）不详

2.您是否有患慢性病□

1)患病2）未患病（若选2），则跳到第4题）99）不知道

3.目前你患的慢性病为（可多选）〇

1）风湿性关节炎2）高血压3)慢性支气管炎4）冠心病

5）糖尿病6）高血脂7）其他，具体为＿99）不详

4.近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤）□

1）是2）否（若选2），则跳到第三部分）99）记不清

5.不适后您是否到医疗机构就诊□

1）是2）否（若选2），则跳到第13题）99）记不清

6.你就诊的医疗机构为□

1）社区卫生服务中心2）市二级医院3）市三级医院4）省级医院及以上99）不详

7.是否有因不适而住院的情况□

1）住院2）未住院（若选2），则跳到第12题）99）不详

8.您住院的天数□

1）

5）9个月以上99）不详

9.您住院的费用（以人民币计算）□

1）

5）4000及以上99）记不清

10.你住院的医疗机构□

1）市二级医院2）市三级医院3）省级医院及以上99）不详

11.你选择医疗机构的标准是（可多选）〇

1）医疗机构离家近2）价格便宜3）医疗技术好5）医疗机构服务态度好

6）设备条件好7）医院是否有熟人8）其他，具体为＿99）不详

12.未住院的原因□

1）病情轻，不需住院2）经济困难，负担不起3）没有时间

4）没有床位5）其他，具体为＿99）不详

13.您感到不适而未就医的原因□

1）自觉病情轻2）经济困难，负担不起3）没有时间4）交通不便5）其他

第三部分健康保险及卫生服务

1.你现在所参加的医保形式是□

1）城镇职工医疗保险2）商业保险3）劳保5）其他，具体为＿99）不详

2.你最近一次由医生做健康体检距现在又多久□

1）5年5）从未体检过99）记不清

3.你获得健康保健知识的途径□

1）电视2）报刊书籍3）医护人员4）同事朋友

5）社区宣传栏6）其他，具体为＿99）不详

4.你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务（可多选）〇

1）定期体检2)健康教育讲座3)社区定期为老年人组织义务活动4）简化医保报销手续

5）社区提供家庭医疗服务6）没有需求

第四部分经济

1.你过去半年的就医费用＿（以人民币计算）□

2.你对当前卫生服务的价格□

1）非常满意2）满意3）一般4）不满意5）非常不满意

3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担□

1）不会2）造成一定经济负担3）承受不起医疗费用支出，经济负担太重

4.当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗□

1）会2）不会99）不知道

5.起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗□

1）有2）没有99）不清楚

6.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗□

1）有2）没有99）不清楚

7.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议？

8.你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进

再次谢谢您的合作！祝您身体健康，家庭幸福！

调查日期：调查人员：

审核日期：审核人员：