关于戒烟问题的调查问卷_1戒烟门诊问卷登记表
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关于戒烟问题的调查问卷
您好！我们是东南大学的学生,正在进行有关戒烟问题的社会调查。为了让更多的人身体力行地为自己、亲友、公众的健康做出努力,同时希望更多的人宣传戒烟的理念,我们特地展开了此次调查活动。希望您在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷。我们将对您的回答完全保密，请放心作答。
谢谢您的合作！
基本信息：
1.您的性别□男□女
2.您的年龄□20岁以下□20-35岁□35-50岁□50以上
3.您的职业：
4.您听说过“世界无烟日”吗？
A.听说过B.没有
5.您有吸烟的习惯吗?
A.经常吸烟B.很少吸烟C.从不吸烟或已戒烟（请跳到第6题）
6.您的烟龄有多大?
A.3年以下B.3-10年C.10年以上
7.您平均每天要吸多少支烟?
A.3支以下B.3-10支C.10支以上
8.您想过戒烟吗?
A.不想戒B.想戒,但下不了决心C.打算很快就戒
9.您身边有亲朋好友吸烟吗?
A.很多B.比较少C.没有
10.您知道吸烟有什么危害吗?
A.十分清楚B.了解一点C.不清楚
11.您知道二手烟对身边人的危害更大吗？
A.了解 B知道一些C不知道
12.您对吸烟的看法是?
A.个人选择,不应干涉B.可以使人放松C.危害公共环境，应与制止
13.如果有人在公共场合吸烟,您会是什么反应?
A.反感并劝阻B.反感但不劝阻C.无所谓
14.您是否支持国家出台禁止在公共场所吸烟方面的法律?
A.强烈支持B.支持C.反对
15.您对吸烟或戒烟还有那些意见或建议?
谢谢您的合作，祝您生活愉快！
2014年4月20日
14412214褚扬
关于“世界无烟日”的调查问卷您好！我们是同济大学的学生,正在进行有关“世界戒烟日”的社会调查。为了让更多的人了解“世界戒烟日”，并身体力行地为自己、亲友、公众的健康......
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