社会保障调查问卷_社会保障专题调查问卷
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城镇居民生活与社会保障状况调查表
您好！我们是徐州工程学院经济学院在校生，欲利用假期就“我省居民生活与社会保障问题”作一次社会调查，以了解您及您的家人对这一问题的基本看法。我们向您承诺，此次调查结果仅供分析研究使用，不用于任何商业目的，也绝不牵涉您的个人隐私，希望您能据实填写您的真实想法，以便我们得出科学的结论，为我省社会保障制度的完善做出贡献。谢谢您的支持与合作！
一、调查对象的基本情况
1、您的性别：现居住地为省市县
2、您的年龄：[1]18-25岁 [2].26-30岁 [3] 31-40岁 [4].41-50岁 [5].51-60岁 [6].60岁以上
3、您的文化程度是：[1].小学以下[2].初中 [3].高中 [4].中专、技校或职高 [5]大学及以上
4、您的政治面貌是：[1]中共党员 [2]民主党派 [3]群众
二、城镇居民社会保障情况调查
1、您家里共有（）人，其中（）人有劳动收入，（）人在校读书，（）人无劳动收入
您的职业是：（）（范例：中学教师，企业职工，企业管理人员）
2、您的工作单位的性质是：
[1]企业 [2]事业单位 [3]政府机关 [4]社会团体 [5]民办非企业 [6]个体户 [7]其他单位
3、您的月收入：[1]499元以下 [2]500-999元[3] 1000-1499元 [4]1500-2999元 [5]3000元以上
4、请问您有接受社会救济吗？[1]有（请继续回答5、6题）[2]不清楚 [3] 没有（跳答第7题）
5、您领取的社会救济的金额为多少？[1]299元以下 [2]300-499元 [4] 500-799元 [5]800元以上
6、您认为社会救济足够维持您的生活所需吗？[1]略有盈余 [2]足够 [3]很勉强 [4] 不够
7、社会保险包含养老保险、生育保险、工伤保险、医疗保险、失业保险等，您有参加这些社会保险吗？
[1]有，单位代买 [2]有，个人定期到社保局购买 [3]不清楚 [4]没有
8、您认为现在社会保险所收取的费用如何？[1]对收支影响不大，无所谓 [2]虽然对收支有影响，但可以接受 [3]对收支影响较大，比较吃力 [4]占了我收入的很大部分，完全不能接受
9、政府定期会支出财政来帮补老百姓的生活，您认为哪些方面更应该加大力度进行保障？
[1]住房方面 [2]教育水平 [3]医疗保险 [4]其他
10、您认为政府的社会保障制度在下列哪些方面是存在不公平的情况？
[1]男性和女性的社会保障制[2]户籍差异（城市与农村）[3]职业差异 [4]其他
11、您认为，政府提供的社会保障对生活有实质性帮助吗？[1]很有帮助 [2]有点帮助 [3]没有帮助
12、您对当前的生活状况满意吗？[1]非常满意 [2]比较满意 [3]不满意 [4]非常不满意
13、您参加城镇基本养老保险了吗？[1]参加了（请继续回答22题）[2]没有参加 [3]不知道
14、您能不能按月领到养老金？[1]能按月领到【您每月实际领取的养老金是（）元】[2]不能按月领到
15、您对养老金发放标准满意度是： [1]非常满意[2]满意 [3]不满意 [4]不知道
16、您希望将来养老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠养老保险[4]不知道
17、您与同社区其他居民之间熟悉吗？[1]很不熟悉 [2]一般 [4]比较熟悉 [5]很熟悉
18、家里有困难时，您与同社区其他居民或亲朋好友之间有互助行为吗？
[1]没有 [2] 偶尔有[3]较多[4]很多
19、您参加了哪种医疗保险？（如有多项，按报销医疗费用情况填对本人最重要的一项）：（）
[1]城镇职工基本医疗保险 [2]城镇居民基本医疗保险 [3]公费医疗（含职工子女医疗统筹）[4]其他医疗保险（综保、镇保等）[5]没有参加以上医疗保险[6]商业保险[7]不知道
20、近三年，家中是否有大额的医疗支出（5000元以上）？[1]有（请继续回答21）[2]没有
21、对于大额的医疗支出：[1]自家经济尚可，完全自己负担[2]医疗保障支付一部分，剩下的自付 [3]虽然有医保，但是剩余部分自己支付仍然有困难[4]没有医保，自己也无法支付，向亲朋好友借钱支付
农村居民生活与社会保障状况调查表
您好！我们是徐州工程学院经济学院在校生，欲利用假期就“我省居民生活与社会保障问题”作一次社会调查，以了解您及您的家人对这一问题的基本看法。我们向您承诺，此次调查结果仅供分析研究使用，不用于任何商业目的，也绝不牵涉您的个人隐私，希望您能据实填写您的真实想法，以便我们得出科学的结论，为我省社会保障制度的完善做出贡献。谢谢您的支持与合作！
一、调查对象的基本情况
1、您的性别：现居住地为省市县
2、您的年龄：[1]18-25岁 [2].26-30岁 [3] 31-40岁 [4].41-50岁 [5].51-60岁 [6].60岁以上
3、您的文化程度是：[1].小学以下[2].初中 [3].高中 [4].中专、技校或职高 [5]大学及以上
4、您的政治面貌是：[1]中共党员 [2]民主党派 [3]群众
二、农村居民社会保障情况调查
1、请问您家里人均土地：亩，主要种、、、，亩产分别为、、、写出主要的四种作物。
2、家庭中总人口为人，家庭中有收入的劳动力为人。
3、2009年，家庭收入的主要来源是：[1]种地 [2]自家做些小买卖 [3]外出打工 [4]本地工厂打工
若有外出打工人员，外出打工人，平均月总收入大约在：
[1]499元以下；[2]500—799元；[3]800—999元；[4]1000元以上
4、家里是否有年轻人在外打工，只有65岁以上的老年人留守？[1]有[2]没有
5、您的收入用于支出的优先顺序是：□→ □→ □→ □→ □1.基本生活2.养老3.医疗 4.教育
6、您希望将来养老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠养老保险[4]不知道
7、您是否参加了农村养老保险？[1]有【您每年缴纳的保费是多少__________】[2]没有（请回答题）
8、您是否愿意参加农村养老保险： [1]非常愿意 [2]愿意 [3]不愿意
9、您对农村养老保险制度熟悉程度是：[1]非常熟悉[2]熟悉 [3]不了解
10、您认为参加农村养老保险最大的障碍是：[1]收入水平[2]传统“养儿防老”观念束缚[3]制度了解太少[4]制度不合理 [5]其他__________
11、您所在地养老保险待遇月发放标准是：[1] 50以下[2]100以下[3]100-199元[4]200-299元[5]300以上
12、您对养老金发放标准满意度是： [1]非常满意[2]满意 [3]不满意 [4]不知道
13、您是否希望政府财政对农村养老保险进行补贴：[1]非常希望 [2]希望 [3]无所谓[4]其他__________
14.、与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险的责任：[1]非常到位 [2]未完全尽责任[3]缺乏责任
15、如果完全由个人缴纳养老保险费用，您的参保意愿是：[1]非常愿意[2]愿意[3]不愿意
16、除了养老保险，您所在地区是否有对老人的专项补贴？[1]有（请写出金额和名称）[2] 没有
17、您是否参加了农村医疗保险？[1]有（请继续回答下一题）[2]没有（跳答19题）
18、您对您参加的农村医保是否满意？[1]满意 [2]不满意
19、附近医院或政府是否经常有免费体检活动：[1]经常[2]偶尔[3]没有
20、您是否参加类似的免费体检活动：[1] 参加[2] 不参加[3] 不一定
21、您与同村其他村民之间熟悉吗？[1]很不熟悉 [2]一般 [4]比较熟悉 [5]很熟悉
22、家里有困难时，您与同村其他居民或亲朋好友之间有互助行为吗？[1]没有[2]偶尔有[3]较多[4]很多
23、近三年，家中是否有大额的医疗支出（5000元以上）？[1]有（请继续回答24）[2]没有
24、对于大额的医疗支出：[1]自家经济尚可，完全自己负担[2]医疗保障支付一部分，剩下的自付 [3]虽然有医保，但是剩余部分自己支付仍然有困难[4]没有医保，自己也无法支付，向亲朋好友借钱支付
