关于老龄化问题与社区养老方式的调查问卷_养老问题调查问卷

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关于老龄化问题与社区养老方式的调查问卷 您好，由衷的感谢您在百忙之中能够认真填写本问卷。

1、您的性别（）

A 男B 女

2、您的年龄段（）

A 15-25岁B26-35岁C 36-45岁D46-55岁E56岁以上

3、您的婚姻情况：

A未婚B已婚C离异D丧偶

3、您的文化程度（）

A 小学及以下B初中C高中/中专D大专/本科E研究上以上

4、您拥有几个子女（）

A0个B1个C 2个D 3个及以上

5、您是否和子女共同生活（）

A 是B否

5、您的健康状况（）

A需要照顾B 良好，可以自理C健康

5、您认为您所在的区域老龄化程度如何（）

A还没有B一般C比较严重D 严重E 非常严重

6、您认为哪种养老方式适合现在的情况（）

A 居家养老B 养老院养老C家庭社区养老

7、您对社区养老持哪种态度（）

A 无所谓B不满意C一般D满意E很满意

8、您认为您现在所在的区域社区养老条件是否具备()

A不具备B具备C非常具备

9、您认为阻碍社区养老的主要原因是（）

A 传统观念B经济原因C两者皆有

10、您认为社区养老的责任应该由谁来承担（）

A家庭B街道办事处或居委会C物业

11、如果每个社区配备一定的家政服务员/医疗服务员，你是否能接受他们的上门服务（）

A 是B 否

12、您是否参加过社区的社团活动（）

A 是B 否

13、目前您生活中的不便有（）（多选）

A 没有不便B 就医不方便 C日常起居没有人照料 D 感到孤独E其他

14、您享受过社区的那些服务（）

A没享受过B免费体检C家政服务D其他

15、请评价您的生活质量

A幸福B一般C 差

16、非常感谢您的参与，您对社区养老模式的意见或建议：