老年人社会问卷调查表_老年人社会问卷调查表

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老年人社会问卷调查表

家庭属性：① 单身② 夫妇俩

居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住

A1、您的性别是：① 男② 女

A2、您的年龄是：① 55-60岁② 61-65岁③ 66-70④71-75 ⑤ 80岁以上

A3．请问您户口性质：A.农村B.城市 C.农转非

A4、您的文化程度：① 不识字② 私塾③ 小学④ 初中⑤中专/高中⑥大专以上

A5、您以前的职业身份是：

农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部

⑥个体户⑦ 其他

A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在本地的个④无子女

A7、您和子女住在一起吗？ ① 愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓

A8、儿女多久回家看父母一次？ A 每天B一星期C一个月D.有特殊事情发生时E.从不F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好

A10、您家的家务主要由誰来做？① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女④ 共同分担

A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养 ⑥其他

B3、您的住房面积有多大？_________平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适② 一般，但也挺舒服的③ 不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗 d.娱乐休闲e.旅游观光

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差② 较差③ 一般④ 较好⑤ 很好

C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好 d.总睡不着

C3、您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘 g.慢性支气管炎h.尿失禁i.其他

C4、您是否办理医疗保险？① 有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③ 自己办理的其它保险 ④

没有

C5、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只

能听之任之

C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女 ③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部

⑧自己去

C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解b.一部分了解c.不了解d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？① 雇保姆② 请钟点工③ 没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗① 老花镜② 助听器③ 拐杖④ 轮椅

D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料 ⑤ 其

他

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他

E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）① 散步② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳⑤ 打拳舞剑 ⑥

其他

E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以

诉说的人

E4、您有一些兴趣或爱好吗？① 有很多② 有一两种③ 没什么兴趣爱好

E5、您觉得老年人最需要？a.金钱 b.儿女的爱 c.社会关爱 d.其他____________

E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好

E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生 f.活动组织的人g.身边所有人

h.其它__________

F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？

① 很满意② 比较满意③ 一般④ 不太满意⑤ 很不满意

F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。外表b。健康c。穿着d。其他

G2、您觉得您的性格属于什么类型？ a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱

G3、您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少

G4、如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨

G5、您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他