空巢老人调查问卷_对空巢老人的调查问卷

空巢老人调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“对空巢老人的调查问卷”。

当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷

——以湖南省湘乡市金石镇为例

亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是湖南师范大学树达学院的学生，我们正在对

有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一

项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并

在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对

您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！

一、基本信息

1.您的性别是：[1]男[2]女

2.您的学历：[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学

3.您的年龄：周岁

4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了

解

5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕 自给自足[2]个体经济[3]劳务输

出[4]其他

7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障

8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般

9.您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病

10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治

疗[4] 放弃治疗

11.生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他

14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有

15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有

17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人

18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓

19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]

比较满意

20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足

[1]经常[2]偶尔[3]从不

21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母

多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]

其他

22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理

[3]生活习惯[4]其他

23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]不希望，不想拖累儿女[3]无所谓

24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]无所谓

25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他

26您认为政府和社会针对老人最应该做的事[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活[4]其他

27.您现在最想做的事、最想说的话是什么？

28.您认为自己的老年生活应该是什么样的？

问卷调查已完成，再次感谢您的参与！