新会员健康问卷调查0_个体健康管理调查问卷

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新会员身体状况问卷调查

您的身体是否存在以下情况？

□高血压□低血压□心脏病□糖尿病□哮喘病□关节炎□腰椎病

□颈椎病□急症病期□ 贫血□ 其它不适应剧烈运动的疾病

您的医生是否给您开有用于心脏或血压方面的药？

□是□否

您的医生是否告知您不适合做剧烈的运动？

□是□否

您是否觉得胸部疼痛？

□是□否

您是否觉得虚弱或头晕眼花？

□是□否

您是否患有因运动而恶化的运动器官疾病？

□是□否

您日常是否参加体育锻炼？如果参加每周几次？

□没有□1—2次/周□3-4次/周□5次以上

您经常参加那些项目的锻炼？

□跑步□球类□爬山□游泳□太级□骑自行车□舞蹈

您是否吸烟？如果吸烟烟量多少？

□没有□10支以下/天□10-20支/每天□30支以上/天

您是否饮酒？如果饮酒是那一类的酒？

□否□是□白酒□啤酒□果酒

您饮酒的次数？ 饮酒量？

□1-2次/周□3-4次/周□5次以上□半斤□1瓶□2瓶□3瓶以上

您是否觉得自己身体素质下降并且需要加强锻炼？

□是□否

您健身的主要目的？

□增强体质□减肥□增肌□塑型

您以前是否请过专业的私人教练为您制定过健身计划？

□是□否

会员签字______________教练签字 ________________日期________________