急性脑血管病发病率调查表_脑血管病的发病率

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急性脑血管病发病率调查表

您好!我们是***的学生，调查居民急性脑血管病的发病率。我们保证对调查结果不公开，希望你配合我们的调查。

1.您的性别？

A.男B.女

2.您的年龄：A.20-29；B.30-39；C.40-49；D.50-59；

E.60-69；F.70-79；G.80以上

3.您是否患有急性脑血管病？

A.有B.没有

4.您患的急性脑血管病是哪一种？

A.脑血栓形成B.脑栓塞C.脑出血D.蛛网膜下腔出血E.腔隙性梗死F.脑分水岭梗死

5.您是否存在下列情况？

A.高血压B.心脏病C.糖尿病（高血糖）

D.高脂血症E.吸烟F.酗酒

G.不良饮食习惯H.体力活动少

I.长期服用含雌激素的避孕药J.高尿酸血症

K.超重或肥胖L.脑动脉硬化M.脑动脉瘤

N.脑血管畸形O.颈动脉硬化P.颈动脉狭窄

Q.椎-基底动脉狭窄R.药物滥用S.TIA

感谢您的合作，谢谢!