医院标准化建设检查情况简报_医院标准化建设自查表

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医院标准化建设检查情况简报

为摸清各科室“二甲”复审工作的进展情况，督促各科室把各项工作全面落实，8月19日——9月3日“二甲”复审审质控小组对全院48个科室进行了全面检查，其中行管职能科室17个，医技科室11个，临床科室20个。现将检查情况通报如下：

1、通过检查发现，除34款项工作因医院设备、管理、网络信息等逐多原因无法落实外，其余款项工作全面铺开。各科室设置条款项目多少，难易程度不一致。特别是一些追踪评价，标准改进款项多的科室，达到A难度大，比例低，但大多数科室都做了努力，共有240款项达到或接近A。这次检查主要是看资料，没有现场查看病历，以及提问，考试，只要资料有，因检查小组也把握不准标准，做为鼓励，检查小组也给予确认。检查结果虽然是以C、B、A，未落实统计记录的，但各款项完成的质量情况科室之间差距较大。

2、科室领导重视是做好“二甲”复审工作的保证。“二甲”复审涉及工作面广，有些如“交接班记录”，“危极值处理”天天都用，而有些如“院感暴发”、“应急事件处理预案”可能长期不用，但所有资料都要求一样的细致全面，科室人员通晓了解，所以科室领导不重视，对一些内容不培训，只准备点材料，科室人员根本不了解，“二甲”复审工作等于空话。准备较好的内四科，虽然34个档案盒是医务科按照工作类别分的，但科室主任以及全科人员都熟悉每一个档案盒的内容，也可以说把每一个档案盒的目录及内容都记在心里，按照“二甲”复审实施细则条款顺序检查，有条有序地拿出。另外从内容上也充实完整，特别是住院指导，出院健康教育，采用压膜纸，便于病人查看了解，更好地同病人沟通，这也是临床科室共同学习的。

3、科室内全员动员，分工协作是做好“二甲”复审工作的基础。“二甲”复审工作科室领导是责任人，但仅靠领导自己是完不成的，这就需要科室领导合理分工，全员动员，做好协调统一，通过检查也证实，“二甲”复审工作较好的科室内

一、手术室、脑外、普外

二、高压氧等科室，各项工作分工具体，全部内容人人知晓，人人熟悉各项款项的要求，科室内形成合力，共同完成各项工作。

4、深入研究条款内容是做好“二甲”复审的关键。“二甲”复审条款项目，有的比较生孰，也有难度，乍一琢磨感觉这缺那少，无从下手，但仔细深入地研究，就能看出思路，补缺应对。普外二科的激素类药物分级管理就研究的比较深透。设备科准备的材料，就是科内集思广益，共同研究的。对每一条款都能与现实工作相结合，钻深吃透，使资料完整，内容充实。另外档案材料排列有序，每一档案盒打印目录有总目录和支撑材料目录，让人一看一目了然，一些统计数据采用柱状图，线形图体现，是各科室参观学习的一块摸板。

以上是“二甲”复审工作的一些特点，存在的不足有：

1、职能科室检查不到位。“二甲”复审条款里面大多需要职能科室检查、反馈、改进，部分简单条款里面，只要完善这条就能达到“A”。通过检查发现，职能科室虽有检查，但检查不全，记录少，许多款项对应不起来。

2、科室内工作不细。很多条款要求科室内自查，但自查的款项不少，只占少数，原因是自查没有问题，也就没有记录。按着CDPA的规律，始终应改进，应提高，标准也应提高，就能够查出问题。另外检查没有问题，也应有记录说明，便于总结改进。

3、资料混乱，内容空洞。个别科室领导重视程度差，工作不布置，不分工，科内人员不参与。医务科网上发的制度乱放，档案夹无目录，档案夹里有什么都不知道，糊里糊涂，不检查从不动档案，准备的资料内容空洞，根本与工作不结合。

4、逆反思想存在。个别科室对“二甲”复审检查存在敌对心理，检查小组每次下科室检查都提前联系，到科后科室领导这个病号找，那边也要去，不积极配合，认为“二甲”工作检查影响工作并和检查小组冷眼相对。各项工作质量又差，无上进心，拖医院后腿。

5、畏难情绪制约“二甲”复审工作的进展。一些科室面对众多复杂坚难的条款，产生畏难情绪，不思进取，出现回避心理，还有的科室，准备的一些款项符合C后，就不积极深入研究，不向高标准发展，影响工作质量。

针对以上一些问题，特提出以下工作意见：

1、统一思想，提高认识。“二甲”复审是一项系统性工程，涉及到医院方方面面，需要全院人员全员参加。全院上下务必要树立一盘棋思想，摒弃本位思想，把实际工作与“二甲”复审标准结合起来。保持二级甲等医院称号和水平，关系到医院发展和全院职工切身利益，顺利通过“二甲”复审是我们的工作目标和必由之路。各职能科室要认真履行职责，加强对临床医技科室的指导帮助，临床医技科室要自觉接受各职能部门的检查督促，认真落实各项核心制度，操作规程，完善医疗文书和科室软件资料，全院上下齐心协力，全面提升医疗质量和医院管理水平。

2、坚持统筹兼顾，狠抓工作落实。各科室要在这次建全资料的基础上，准备把握《评审标准》、统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、软件建设等方面做到不漏、不缺，遇到困难不退让。下一步还要继续进一步自评完善，在自评过程中逐项核对，坚持“回头看”原则，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目达到A，基础差，难度高的项目要努力争取达到B，最低也要符合评审要求C，在完善资料中要注重与实际工作结合，切忌做表面文章，力求使各项工作落到实处，保障各项工作有序，有效，快速推进。

3、认真学习研究，把握正确标准，通过检查也发现各科室准备的资料质量差距较大，主要是对标准要求不一致。科室领导在标准上要组织全科人员深入研究分析统一标准，工作上要严格执行责任分工，落实工作措施和任务，对照评审标准，逐条吃透弄懂其内涵要求及要领。医院还将邀请滨州市人民医院评审小组来给予指导，各科室要立即把“二甲”复审工作中的难点问题汇总起来，耐心请教，听取专家们的工作意见，结合自己的实际工作，整改提高。决不能调以轻心，敷衍了事，出医院的丑。对专家查看中工作松懈，资料混乱，差距较大的科室，医院将严肃处理相关责任人。

4、加强整改落实，注重实际效果。通过各科自查和医院组织检查指导，各科室要提出具体明确的整改目标，改进是基础，落实是关键，坚持重在改进，重在落实的原则，花大力气，下大决心，坚决整改到位。全体干部职工要增强责任感，使命感，荣誉感，明确工作思路，调整精神状态，转移工作重心，挤出工作时间，拿出新的举措，全力以赴投身“二甲”复审工作，并以此为契机，促进医院管理再上新台阶，为医院长久可持续发展奠定坚实的基础。